新村镇新建小学新村镇新建小学表一心理咨询预约表为使心理咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。你希望预约咨询时间年月日点分姓名性别年龄E-mail班级民族学生证号学校新郑市新村镇新建完全小学籍贯电话咨询方式面询□电话咨询□家你认为家庭关系的哪些庭方面和成长情经历影响到况了现在困惑的你？来你困惑□学习困难□人际关系□适应问题□人格障碍询或难以摆□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁□情绪困扰问脱的问题是什么？□睡眠□焦虑□经济问题□个人发展□其他题咨你期待新村镇新建小学询从咨询中得到什么目样的帮助的？咨以前有没有做过询咨询，得历到什么结史果？心以前有没有做过理心理测试，测得到什么试结果？表二临床资料收集表一、求助者的人际交往能力新村镇新建小学（一）（二）（三）（四）A、自我调节与人际交往能力很强一般不足很差B、需要得到满足的能力高一般不足很低C、心理承受力好一般中等以下差D、心理健康的功能水平健康正常正常+苦恼不正常二、求助者问题的所属类别感情问题家庭心理成长发育情绪情感反应社会适应人际关系躯体疾病其它严重程度一般原因具体原因注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）三、求助者一般情况纪录表宗教、民求助者姓名性别年级族来访原因对家庭的看法早年回忆健康及身体状况体育活动人际关系自我描述求助者其他资料新村镇新建小学表三咨询师初诊接待记录表姓名：性别：年龄：编号：日期：来访者对其不适的主观描述（S）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字：新村镇新建小学表四第（）次咨询记录表来访者姓名会谈次数编号：日期：是否施测心理测验及其结果本次咨询讨论主题本次咨询师咨询目的本次会谈要点新村镇新建小学家庭作业下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动新村镇新建小学表五心理咨询记录卡求助者姓名性别年龄咨询日期咨询师咨询次数内容印象问题新村镇新建小学处理备注新村镇新建小学表七咨询终结记录表来访者姓名：性别：咨询师：编号：受理时间：咨询开始时间咨询结束时间：咨询总次数：咨询结束原因结束时的状态咨询过程中的变化新村镇新建小学求助者的变化1．求助者自己的评估：2．前后心理测验的比对：3．求助者周围人士的评估4．社会适应的现实：5．咨询师的评估：今后注意事项及建议