脑出血珍藏(zhēncáng)原发性脑实质(shízhì)出血占全部脑卒中的10%~30%高血压--最常见病因长期高血压(xuèyā)导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(xuèyā)(血压(xuèyā)突然升高)豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中(zhèngzhōng)动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病(fābìng)机制出血48h后进入脑水肿(shuǐzhǒng)高峰期临床症状\体征可加重神经功能缺损症状主要是出血&水肿(shuǐzhǒng)引起脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复图8-10大脑半球血液(xuèyè)供应分布图上：冠状面下：水平面脑深穿支动脉(dòngmài)可见小粟粒状动脉(dòngmài)瘤壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三(dìsān)脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润血肿周围脑组织受压,水肿明显(míngxiǎn)较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成幕上半球出血,血肿向下挤压(jǐyā)丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆(yùzhào)剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫(yāpò)内囊后肢纤维临床表现临床表现临床表现临床表现脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性\肿瘤头痛\呕吐(ǒutù)\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现临床表现临床表现小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐(ǒutù)\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉(dòngmài)&室管膜下动脉(dòngmài)破裂出血大量脑室出血起病急骤,迅速陷入(xiànrù)昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡表8-3高血压性脑出血临床(línchuánꞬ)特点CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界(biānjiè)清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变分辨(fēnbiàn)4~5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象根据血肿(xuèzhǒng)信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号脑动脉瘤脑动静脉畸形(jīxíng)Moyamoya病血管炎无CT检查条件无颅内压增高(zēnggāo)表现中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以(kěyǐ)确诊高血压性壳核\丘脑(qiūnǎo)\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤(wàishāng)史额极&颞极常见CT可显示血肿全身性中毒(酒精\药物\CO)代谢性疾病(jíbìng)(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)鉴别诊断,线索--挽救生命减少神经功能残疾(cánjí)降低复发率Bp↑是脑血管自动调节机制(ICP↑维持(wéichí)正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质(pízhì)类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-4)表8-4脑水肿的药物(yàowù)治疗高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基(ānjī)已酸\止血环酸等立止血日液体输入量=尿量+500ml高热(gāorè)\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿①感染老年患者合并意识障碍易并发(bìngfā)