住院病历质量控制定义病历的作用病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字。不得书写“家属或患者要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。自动出院或放弃治疗无患者或家属签字5分各级医师签字􀉌主诉现病史中的常见错误举例既往史既往史错误举例个人史，婚育史、月经史，家族史。个人史错误举例入院（再入院）记录质检标准首次病程记录三级医师查房􀉌日常病程记录错误举例常见问题手术记录存在问题诊疗技术及合理用药存在的问题抢救记录􀉌抢救记录抢救记录质检标准术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。麻醉术前访视记录麻醉记录麻醉术后访视记录手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。手术清点记录出院记录死亡记录谢谢!!!