为什么要进行营养支持营养不良在ICU患者中常见疾病不同，却会遇到同样的问题？营养不良造成的危害危重病人营养需求和摄入的矛盾重症患者营养支持治疗的意义重点内容饥饿时的代谢变化四川老中医挑战饥饿极限成功禁食49天创造纪录四川老中医挑战饥饿极限成功禁食49天创造纪录创伤、感染后的代谢变化创伤/感染后外科病人的能量变化应激时的能量消耗与蛋白丢失应激状况下氮的移动创伤或感染时机体代谢的特点：创伤或感染时机体代谢的特点：常见ICU患者的类型及其代谢特点胰岛素抵抗（Insulinresistance，IR）营养状况评定8月5日因“神经性厌食症”住院于精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂转入我院急诊，神经科以“神经性厌食症；恶液质；电解质紊乱”留院治疗。近两年来因精神压力导致饮食减少，体重由48Kg降至21.5Kg，曾就诊于多家医院。消化道造影示：胃下垂,消化功能减退。2006年起闭经。营养状况的评定营养状态的评定营养状态的评定营养不良的诊断营养不良的分类和特征欧洲制定了营养风险筛查（NutritionRiskScreen，NRS2002）方法。《NRS2002》方案采用评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应立即行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NRS。目前明确推荐应用《NRS2002》来判断患者是否需要接受PN、EN支持。营养状态评分营养评定肠外营养的定义肠外营养的历史第一例肠外营养肠外营养制剂能源制剂碳水化合物制剂：葡萄糖肠外营养主要能源，补充100g/天能显著节氮-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-PH3.5-6.5->10%用于CPN优点：1.来源丰富、价格低廉2.监测方便缺点：1.对静脉壁刺激大2.机体利用能力有限高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷葡萄糖脂肪制剂PN的另一种重要能源，一般占总热量的15%～30%，或占NPC的30%～50%，补充量在0.8～1.5g/kg·d是安全的。-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（氧甘油）+水+氢化钠（PH调节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸-携带脂溶性维生素-大小:0.6ųm的乳剂中链甘油三酯（MCT）的优点优点-供能高-渗透作用小-供给必需脂肪酸-无利尿作用-手术和创伤时主要的能源-代谢后呼吸商比较低-代谢与内源脂肪相同缺点少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，250ml需要至少6h建议使用合适的糖:脂比肠外营养的唯一氮源。临床常用平衡型氨基酸，安全剂量为0.75g/kg.d。-1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量-分类:必需AA非必需条件必需氨基酸制剂确定蛋白质需要量（1g氮=6.25g蛋白质）其它电解质每日需要量微量营养素三大静脉营养要素制剂一览表葡萄糖总量(ml)热量(Kcal)25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200脂肪总量(ml)热量(Kcal)10%英脱利匹特50055020%力能250500氨基酸总量(ml)氮量(克)8.5%乐凡命2503.611.4%乐凡命2504.5肠外营养的应用指征肠外营养的禁忌机体能量需要影响因素营养支持的时机中华医学会肠外肠内营养学分会肠内肠外营养临床指南肠外营养的输入途径穿刺部位细菌含量（高―低）肠外营养的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症肠外营养的监测全营养混合液全营养混合液的优点胰岛素（1）标准全肠外营养液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250g/L；肾功能不良者配方为280g/L。（2）估算初始胰岛素用量：a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）时,需10U／250g葡萄糖。b．血糖＞200mg/dl（11.2mmol/L）时,需20-25U／250g葡萄糖。c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）时,需30-35U／250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4μ/小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6-10mmol/L。举例（一）举例（一）肠内营养(Enteralnutrtion，EN)粘膜屏障的组成肠内营养的优越性：“四屏障学说”胃的功能于术后1-2天恢复正常肠道粘膜的营养肠内营养的重要作用EN后(能全力)：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀术后早期肠内营养显著降低并发症发生率肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养的应用指征管饲喂养适应证肠内营养的实施肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的种类EN输