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健康体检执业申报表项目设置情况备注诊疗科目内科外科妇产科眼科耳鼻咽喉科口腔科医学影像科，包括医学检验科，包括人员名内科副高以上专业技术职称的执业医师名外科副高以上专业技术职称的执业医师名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师名注册护士名其他卫生技术人员医疗用房独立设置的健康体检场所及侯检场所建筑总面积平方米每个独立的检查室使用面积最少平方米设备符合开展健康体检要求的仪器设备填报日期填表人单位法人单位盖章备注：医疗机构据实在各项内容方框中填“有”或“无”，线条中填写数据或具体专业。
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