二甲复审培训(一)医院评审的定义医院评审周期为4年医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分789评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵评审新特点新一轮医院评审特点新一轮医院评审特点新一轮医院评审要点——“4321”4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价社会评价3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审医院整改提高2个角度：主观评价客观的数据分析1个中心：“以病人为中心”追踪法评审方法----“追踪检查法”管理组追踪地图评价者访谈人员：患者和家属护士二、迎评的主要任务1、建立机构，动员部署成立迎评领导小组。领导重视，是成功的关键。成立评审办。定位：指挥部，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。召开动员大会，逐级签订责任状。制定迎评工作实施方案设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。2、细化标准，明确责任印发细则，掌握标准。参观考察，专家指导。细解条款，培训学习。逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协办科室明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的具体落实。设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。对核心条款责任分工及分组督导。2024/9/12自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：按照标准要求，整改符合要求建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度、职责、流程、应急预案、规范与标准等1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓对照评审实施细则要求完成文档准备从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一个分类。从核心条款做起，再完善基本标准资料。先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A级，逐级完成。如果需要持续改进的，每一条款、每一文档以PDCA模式完成。首先完成，要求大部分“C”要求其次在完善文档基础上进—步达到“B”甚至“A”的要求医疗、护理制度2024/9/122024/9/122024/9/122024/9/12统一标准建本记录，确定模板科室：依据标准逐条自查，确定预期目标：持续改进贯彻始终，用好管理工具：切实做好内部培训，增强应急能力：各类培训、学习、考试、抓好知晓（应知应会内容）医院领导和职能科室工作人员帮包科室，协助各科室自查，协调问题、督促落实；按照复审办工作调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、督导；对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解决，仍解决不了的报复审办解决。持续改进贯彻始终，用好管理工具持续监测过程，结果改进横向比较指定部门，统一信息数据出口；确保信息数据统计可靠、准确、及时、完整；做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析；病案首页信息填写进行全员培训医疗质量评价指标同步进行1、模拟检查，分析改进：4大组专家→自评→完善→提升条款级别C-B-A2、绩效挂钩，奖罚分明：责任到科室，责任到人，谁出问题谁负责人3、外聘专家，现场指导：借助第三双眼睛，对查出的问题立即整改4、全面质控，持续改进：建立三级质量控制体系：院级-职能科室-业务科室质量管理控制科：协调进行全面质量控制落实医院《质量控制考核标准》每月考核、绩效兑现、质控分析反馈督查组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制定措施、方法实施、