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工程检查证编号:铁程检-15检查隧道衬砌厚度防水层及背后填塞铁路线别预算号工程名称施工单位工程地点检查日期年月日检查里程自至地质情况渗水情况边墙厚度与设计规定拱圈厚度与设计规定仰拱厚度与设计规定各部位侵入净空情况拱圈边墙背后及泄水孔口的填塞情况防水层种类及施工情况塌方、超挖数量、原因及回填情况其他情况决定:主管工程师施工负责人检查工程师监理工程师