建5－1－1模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位：保证项目项目质量情况模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其支架的支承部分必须有足够的支承面积。如安装在基土下，基土坚实并有排水措施。对湿陷性黄土，必须有防水措施，对冻胀性土，必须有防冻融措施基本项目项目质量情况等级123456789101接缝宽度2表面清理及隔离措施墙板、基础梁、柱允许偏差项目项目允许偏差(mm)实测值（mm）单层多层高层框架多层大模高层大模123456789101轴线位移基础5555柱、墙、梁53532标高±5+2~-5+5±53截面尺寸基础±10±10+10±10柱、墙、梁+4~-5+2~-5±2±24每层垂直度33335相邻两板表面高度低差2226表面平整度55227预埋钢板中心线位移33338预埋管预留孔中心线位移33339预埋螺栓中心线位移2222外露长度+10~0+10~0+10~0+10~010预留洞中心线位移10101010截面内部尺寸+10~0+10~0+10~0+10~0检查结果保证项目基本项目检查项，其中优良项，优良率％允许偏差项目实测点，其中合格点，合格率％评定等级工程负责人：工长：班组长：核定等级专职质量检查员：年月日