江苏省医院评价标准与细则（三级肿瘤医院）江苏省卫生厅二00九年八月一、行政管理（120分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1.管理体制10分1-1实行院长负责制6分1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。2查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室实行科主任负责制4分1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。4查阅资料，现场考查有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣2分2.管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程22分2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上（含本科）学历。4查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。（护理系列按护理管理要求）4查阅资料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院领导将主要精力（70%以上）用于医院管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。医疗卫生管理知识考试合格率100%（80分合格）。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。4查阅有关资料、工作安排表，对院长、副院长管理知识书面考试，现场考查有一人做不到扣1分，有一人考试不合格扣0.5分2-1-4有医院管理人才队伍建设和培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。4查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，评审周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以上管理会议上交流论文至少1篇。2查阅资料、期刊原件有一人不符合要求扣0.5分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2.管理队伍30分2-1-6有科主任管理知识培训计划并落实；科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。4查阅计划及相关资料，现场书面考核5名科主任无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分；有一人考核不合格扣1分。2-2职工对管理队伍评价良好8分2-2-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。4问卷调查30人每下降1%扣1分2-2-2医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。4问卷调查50人每下降1%扣1分3.管理科学、规范40分3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施10分3-1-1肿瘤核定床位数≥700张，肿瘤床位占医院病床总数≥80%.4查批文，现场考查不符合要求不得分3-1-2有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。4查阅规划编制方案、规划草案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料无总体发展规划不得分，有总体规划未论证扣2分，未审议扣2分3-1-3有落实规划的分年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。2查看资料，现场考查做不到不得分，做不好扣2分3-2发挥职工代表大会民主管理作用4分3-2-1健全职工代表大会和各项民主管理制度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大问题经职代会讨论、审议。4查阅资料，现场考查无制度不得分，有一项不符合要求扣1分3-3建立科学决策机制，提高工作透明度4分3-3-1建立健全“院务公开领导小组”，按照卫生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本单位职工公开医院院务。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分3-3-2“重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金的使用情况”经院领导集体讨论并按规定程序报批。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准3.管理科学、规范40分3-4有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制8分3-4-1医院规章制度健全、落实。医师在岗率100%。2查阅相关制度，现场考查；抽查30%的科室医务人员在岗情况规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗不得分。3-4-2按规定对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行定期考核、工作成绩、职业道德评定与医师年度考核情况相衔接。4查阅考核工作制度，医师行为记录制度、医师定期考核表。不符合要求不得分3-4-3建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。2核查有关证件，现场考查不符合要求不得分3-5严格依法执业1