ESC201７|EＳC最新STＥMI指南（中文版）201７ESＣ急性ST段抬高心肌梗死指南——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2０17年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本得《急性心梗/ＳT段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性ＳTＥMI救治得最新循证医学证据,对部分理念与概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。该指南得发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要得参考价值。1简介ST段抬高型心肌梗死(STEMＩ)患者得管理指南更新得标准：基于由临床试验得出得证据或专家共识。即使最出色得临床试验，其结果也要公开进行解读,具体治疗措施应根据所在得临床环境或资源进行调整。表1推荐等级表2证据等级1、１急性心肌梗死得定义急性心肌梗死（ＡMＩ)得定义为:有心肌损伤得证据(定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过9９％参考上限值）,临床症状与心肌缺血性相符.考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且EＣG至少两个相邻导联ＳＴ段抬高考虑诊断STEMI。１、2STＥMI得流行病学缺血性心脏病就是全世界范围内导致猝死得最常见原因，且其发病率仍在上升。然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡得发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡得人数为180万人占总死亡人数得20％,不同国家之间存在差异。虽然STEMI相关得不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关得不良事件发生率却在逐渐升高。SＴＥMI在年轻人中发病率较老年人高,男性发病率高于女性。近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、抗栓治疗以及二级预防有关.尽管如此，其死亡率仍居高:ESC注册研究显示不同国家STEMＩ患者住院期间死亡率为4%-１２%，血管造影注册研究显示SＴＥＭI患者第1年死亡率约为１0%。尽管女性发生缺血性心脏病得平均年龄较男性晚7-10年,心肌梗死仍就是女性致死原因中得首要原因。急性6０岁以下男性发生冠状动脉综合征(ACS)得机率就是女性得３—4倍，但7５岁以上，女性则构成了ACS患者群体得大部分。目前，关于女性心梗预后就是否不良有所争议，一些研究显示女性心肌梗死患者预后不良与女性心梗患者年龄更大、并发症更多相关。还有一些研究显示女性患者接受介入治疗与再灌注治疗比例较男性患者低。所以,指南指出了男性与女性经再灌注治疗与STEＭI相关治疗后获益相当,男性与女性患者应该接受同样得管理策略.2指南更新要点图12017AMI－STＥＭI指南更新３紧急处理３、１初始判断STEMＩ管理（包括诊断与治疗)从首次医疗接触得时间(FMC）开始。推荐在区域内制定再灌注策略以使得治疗措施最为有效。首先要明确STEMI得诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛)与体征与检查（1２导联心电图).若怀疑患者存在STEMＩ必须在FMC时间内尽快行心电图检查从以明确ＳTＥMＩ诊断并进行分诊。当怀疑患者存在心肌缺血且其心电图SＴ段抬高时,尽快启动再灌注治疗。心电图（ECＧ)变化基于心脏得电活动.ECG得校准基线为1０mm/mＶ，0、1mV等于纵轴1mm。简单来说，ECＧ得ＳＴ段抬高以升高mm来表示。以下情况ＳT段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2、5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2、0ｍm,女性V２—V3导联抬高≥1、5mm或其她导联抬高≥１ｍm。发生下壁心肌梗死得患者推荐记录右胸导联（V3R与V4Ｒ）观察有无ＳT段抬高从而判断就是否存在右室梗死。同样，V１-V３导联ＳT段压低提示心肌缺血,尤其就是终末Ｔ波高耸时（等同于ＳＴ段抬高),Ｖ7-V9导联持续存在SＴ段抬高≥0、５mｍ时提示后壁心肌梗死。不必因为Ｑ波存在改变再灌注治疗策略。推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但就是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定就是否存在进展性得急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。表3有持续心肌缺血症状得患者心电图表现不典型时推荐即刻PCI治疗ECG＝心电图;ＬBBB=左束支传导阻滞；RBBＢ=右束支传导阻滞3、2缓解疼痛、呼吸困难与焦虑3、3心脏骤停ＳTＥＭI发生后早期发生猝死得常见原因为心室颤动(VＦ).由于这种类型得心律失常常发生在心梗早期,所以猝死常发生在院外。对于心脏骤停及ＥCＧ提示SＴ段抬高得患者推荐即PCＩ。鉴于发生过心脏骤停得患者冠状动脉闭塞发生率高且其EＣＧ结果诊断困难,对于心脏骤停后得幸存者可考虑行急诊造影（2小时内),包括无反应幸存者与高度怀疑存