《医疗机构执业许可证》校验申请材料册机构名称（章）：装材料包括：订1.《医疗机构执业许可证》副本复印件；线2.校验期内年度工作总结；3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特殊医疗技术项目开展情况；4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；5.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；6.有效的医疗废物回收协议复印件；7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件（医护人员提供执业证书复印件，药技人员提供资格证书复印件）；8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证明复印件；9.《医疗机构校验申请书》；10.设置放射科诊疗科目的，提供《放射诊疗许可证》（复印件）；11、设置计划生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复印件。1.《医疗机构执业许可证》副本复印件(本页不够可续页)装订线12.校验期内年度工作总结(本页不够可续页)装订线23.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更及特殊医疗技术项目开展情况医疗机构名称（公章）变更时间姓名职称执业范围所在科室调入卫生技术人员变更情况（包括医生、护士及医技人员）调装出订线本校验年度初核准登记诊疗科目变化情况诊疗科目变增加：更情况注销：增加的大型医用设备减少的大型医用设备大型医用设备变更情况特殊医疗技开展情况术项目开展情况备注：医生的执业范围要同医师执业证书保持一致，大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。34.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（若内容较多可另附页）装订线45.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（若内容较多可另附页）医疗机构名称（公章）本年度发生医疗民事赔偿（补偿）情况装订线卫生技术人员违法违规执业及其处理情况备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。56.有效的医疗废物交接（处置）协议复装订线67.本医疗机构任用卫生技术人员登记表姓名性别年龄职务/职称专业科室执业类别/范围执业（职称）证书号胸牌号码注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。装订线78.授权委托书委托单位（人）：（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：职务：受委托人（基本情况）：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。装订代理人的代理权限为代为提出医疗机构校验许可申线请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项；委托单位（盖章）：法定代表人／委托人（签名）：受委托人（签名）：年月日8委托人及受委托人身份证明复印件（双面）装订线9批准文号：医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码)申请日期中华人民共和国卫生部制10附表14-1-1填表说明1．此表为医疗机构向校验机关申请<<医疗机构校验>>专用。2．医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件<<卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）>>和补充规定的有关规定填写。3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。