会计学护理查房(cháfánɡ)-肝门部胆管CA姓名(xìngmíng)：邢水保性别：男年龄：62岁床号：42住院号：A123213血型：A型入院时间：2017年02月22日.10时12分入院时体格检查：T36.3P74次/分R17次/分BP120/84mmHg入院原因：患者(huànzhě)因发现小便发黄一个星期余而入院入院诊断：黄疸待查肝门部胆管占位病史(bìnɡshǐ)回顾主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。现病史(bìnɡshǐ)：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便白陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中，患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体重略有减轻。既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除术二十余年，行疝气手术2年余。1、患者于2月22日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余”而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见胃肠型及蠕动波，未触及(chùjí)腹部肿块，全腹无压痛，反跳痛，肝脏肋下未触及(chùjí)，脾脏肋下未触及(chùjí)，肝区无叩痛，肠鸣音不亢。2、入院时间：转科时间：入院科室：胃肠三转入科室：肝胆二入院诊断：黄疸待查转科诊断：黄疸待查、肝门部胆管占位3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无意(wúyì)外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml，未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗（身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。5、3月3日患者诉腹部切口(qiēkǒu)疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分。3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色共930ml。6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予NS10ml+西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常，后患者心率降至120次/分，同时ICU会诊。7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。8、拔管记录：3月18日09：30拔除尿管3月20日10：00拔除CVC3月29日08:48拔除右侧腹腔(fùqiāng)引流管9、输血记录：3月8日输血浆200ml3月10日输血浆200ml3月11日输悬浮红细胞400ml3月13日输血浆200ml3月20日输血浆400ml并可下床活动阳性(yángxìng)体征VTE评分2.2414:302分----3.215:006分高危(ɡāowēi)跌倒（坠床）护理评估高危压疮护理(hùlǐ)评估ADL护理(hùlǐ)评估呼吸内科(nèikē)（一）病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶；双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。会诊意见:痰培养→检查结果多重耐药菌，鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+7~10天后复查胸部CT心血管内科患者于术后从ICU转出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速血常规WBC22.3×109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查体神清(shénqīnɡ)，精神一般，双肺呼吸增粗。会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。随访。心血管内科病情:现患者心跳180~200次波动，血压107/54mmHg，血氧饱和度97％，心电图:快心室率房颤，186次/分。会诊意见(yìjiàn):1.急诊八项，心肌酶谱，CT2.NS10ml+西地兰0.3mg静推st3.监测心室率重症医学科患者(huànzhě)突然出现快房颤，180~200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨绿色，血氧饱和度85％，吸氧8L/min后升至96%会诊意见:⒈动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素原。⒉摄床边胸片或胸部胸部卧位片（床边）DR平片:两肺感染性病变。⒊鼓励患者(huànzhě)咳嗽，咳痰。神经内科（一）术后近几日精神差，口齿不清。神智清楚，喉欠清，舌后坠明显，四肢活动可，双侧病理征未引出会诊意见:必要时完善全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫检查结果:⒈胆肠吻合术后改变，局部(júbù)结构紊乱。⒉双肾窦区斑点状稍高密度影，与前片相似。⒊左肾多发囊肿⒋前列腺钙化灶⒌双侧胸腔及盆腔积液血液净化(jìnghuà)中心患者系手术后13天，术前黄疸指数约200umol/L，术后