护理病历【病人资料】姓名：XXXID号：306291性别：女住址：XXX河南街白桦委12组年龄：51岁入院日期2014-3-9婚否：已病史采集日期2014-3-10籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9民族：汉族病情叙述者本人现病史：以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时瞧电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。个人史：生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。家族史：父母、儿女均健康。心理社会评估：病人受家长得情绪影响，心理紧张，对疾病得预后顾虑甚多。体格检验：T:36、5℃P:76次/minBP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其她病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6、0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0、6g/L:C4:0、1g/L;肾功能：BUN6、22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：格林巴利综合症病程记录：病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机锻炼，腹胀明显，水样便。【护理诊断与护理措施】1．低效性呼吸型态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。(1)给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道得通畅。当病人动脉血氧饱与度下降时应加大氧流量。(2)保持呼吸道通畅：指导半坐卧位，鼓励病人深呼吸与有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，及时清除口、鼻腔与呼吸道分泌物，必要时吸痰。(3)准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。(4)病情监测：给予心电监测，动态观察血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱与度及情绪变化。询问病人有无胸闷、气短、呼吸费力等症状，注意呼吸困难得程度与血气分析得指标改变。当病人烦躁不安时，应区分就是否为早期缺氧得表现；当出现呼吸费力、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至20～25ml／kg体重以下，血氧饱与度降低，血气分析血氧分压低于70mmHg，应立即报告医生，遵医嘱及早使用人工呼吸机。一般先用气管内插管，如1天以上无好转，则行气管切开(用外面围有气囊得“Y”形气管套管)，外接呼吸机。(5)呼吸机得管理：详见第二章第十六节“机械通气”得护理。(6)心理支持：本病起病急，进展快，病人常因呼吸费力而紧张、恐惧，害怕呼吸停止，害怕气管切开，恐惧死亡，常表现为躁动不安及依赖心理。护士应及时了解病人得心理状况，主动关心病人，尽可能陪伴在病人身边，耐心倾听病人得感受，告知医护人员会认真观察其病情得细微变化，使其情绪稳定、安心与放心休息。同时还要讲解病情经过、使其认识到气管切开与机械通气得重要性，告知本病经过积极治疗与康复锻炼大多预后很好，以增强她们对治疗得信心，取得充分信任与合作。2．躯体活动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关。(1)饮食护理：指导进食高蛋白、高维生素、高热量且易消化得软食，多食水果、蔬菜，补充足够得水分。延髓麻痹不能吞咽进食与气管切开、呼吸机辅助呼吸者应及时插胃管，给予鼻饲流质，以保证机体足够得营养供给，维持水、电解质平衡，预防营养失调。留置胃管得病人强调在进食时与进食后30min应抬高床头，防止食物反流引起窒息与坠积性肺炎(留置胃管得护理见本章第五节脑血栓形成)。(2)预防并发症：重症GBS因为瘫痪、气管切开与机械通气，往往卧床时间较长，机体抵抗力低下，除容易发生肺部感染、压疮、营养低下外，还可导致深静脉血栓形成、肢体挛缩与肌肉失用性萎缩、便秘、尿潴留等并发症。护士应指导与帮助