2024不明原因腹痛患者病例分享提起遗传性血管性水肿（HAE），稍有了解的医生恐怕都会觉得这应该是皮肤科或变态反应科的疾病。确实，这个病在国内外都主要由皮肤科和变态反应科医生进行长期管理，那它又和我们消化科有什么关系呢？遗传性血管性水肿（hereditaryangioedema，HAE）是一种以反复发作皮肤和黏膜水肿为临床表现的罕见疾病，大部分患者（HAE1型和2型）为常染色体显性遗传病，主要是11号染色体上SERPING1基因发生突变所致。SERPING1基因表达C1酯酶抑制物（C1-inhibitor，C1-INH)，由于基因突变，C1-INH的浓度和（或）功能降低，导致激肽释放酶激活失控，缓激肽生成增加，毛细血管扩张，最终导致水肿的发生。这些水肿可累及身体任何部位，皮肤水肿最为常见，但喉部水肿可以导致窒息死亡，消化道黏膜水肿可表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐等，发作期间影像学检测亦可见肠壁水肿和腹水[1]。说到这里大家就理解为什么消化科也会遇到HAE患者了吧。HAE患者症状调查：超70%伴发胃肠道症状，易误诊、误治，代价沉重又有多少HAE患者会经历腹部发作呢？2006年德国Bork教授的研究显示，在209例HAE患者中，195例患者有反复腹部发作的经历[2]。2021年北京协和医院支玉香教授团队发表的研究显示[3]，在107例中国HAE患者中，77例（72%）患者有过胃肠道发作的经历（图1），腹部发作频率为4.6次/年（范围，0.12-26次/年），患者从首次症状发作至HAE确诊的平均时间为14.2年（范围，0-50年）。图1.HAE患者（N=107）的症状分布HAE胃肠道发作主要表现为腹痛（94.8%），还可能伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状，每次腹痛发作持续的平均时长为68.9h（范围，8-240h）。77例患者中，62例曾接受超声检查，其中47例存在腹水；40例在HAE首次发作时即有消化系统症状表现，其中7例更是仅有消化系统症状表现，大大增加了临床诊断的困难性。因此，大部分患者均曾经历误诊、误治，其中被误诊为肠胃炎复发27例，阑尾炎8例，胰腺炎5例，肾脏问题4例，腹膜炎和胃穿孔各2例，并有19（24.7%）例患者接受了不必要的阑尾切除术或其他剖腹手术（图2），社会医疗及患者个人都为此付出了沉重的代价。值得注意是，由于该病为常染色体显性遗传病，77例患者中有53例报告其家人也有腹痛史。图2.HAE伴腹痛患者（N=77）经历的误诊误治疑似病例回顾分析：看似“海底捞针”，实则为临床诊疗寻到“四两拨千斤”的妙法鉴于以上原因，四川大学华西医院消化内科杨锦林教授团队结合HAE患者C1-INH功能不足会引发补体C4下降的临床特征对既往华西医院腹痛查因的患者进行了回顾性分析，以期帮助他们明确病因。结果显示，2009年-2023年，华西医院共有2264例腹痛原因待查且有C4检测记录的患者，其中C4水平降低的患者259例。进一步查阅患者病历资料，包括患者腹痛的特点、是否伴有水肿、家族史等，筛选出疑似HAE病例15例。随后，由陆清医生逐一进行电话随访，进一步详细了解病史，并劝告疑似患者来院进行C1-INH检查。最终帮助3名患者明确HAE诊断，解开了困扰患者多年的疑云。在2023年10月华西国际罕见病论坛上，杨锦林教授进行了主题为《有迹可循HAE：华西经验谈》的学术报告，分享了华西的经验，并详细介绍了这3例确诊病例的情况，以帮助广大医生更好地了解HAE。病例1患者介绍患者48岁，女性，2022年于华西医院消化内科住院就诊3次患者主诉反复上腹痛20年诊断过程患者入院前20年，无明显诱因反复剧烈上腹痛，程度较剧烈，无放射，与进食、体位无明显关系，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛稍可缓解。3年前病症加重，发作持续时间变长约1周，发作频率增至约6-7次/年，偶有四肢轻微交替肿胀。CT显示：左中上腹局部小肠壁增厚、肿胀，腹盆腔少许积液。实验室检查：白细胞轻度升高（14.72x109/L，参考值4-10x109/L）,D-二聚体升高（9.58mg/L，参考值＜0.55mg/L）；补体C4明显降低（0.0455g/L，参考值0.145-0.360g/L）。患者每次症状发作1周左右均可缓解，并未予以特殊治疗，反复行CT、内镜等检查未明确其病因。通过对既往腹痛查因伴有补体C4降低的患者进行回顾性分析，筛选出该患者。对其进行电话随访，得知其母亲