如有帮助，欢迎下载。《动物诊疗许可证》申请表申请人（单位）：申请日期：深圳市龙华新区经济服务局制1如有帮助，欢迎下载。《动物诊疗许可证》办理须提供资料申请人提供：1、《动物诊疗许可证申请表》（原件2份）□2、申请人为自然人的，提供申请人身份证。□申请人为法人的，提供事业单位法人证书或工商营业执照及法人代表身份证（验原件，收复印件2份）；□3、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图（原件各2份）□4、动物诊疗场所产权证明或租赁合同（验原件，收复印件2份）□5、执业兽医师资格证书（验原件，收复印件2份）□6、执业兽医和服务人员健康证明材料（验原件，收复印件2份）□7、设施设备清单（验原件，收复印件2份）□8、管理制度文本（原件2份）□2如有帮助，欢迎下载。申请人申（单位）请贴身份证号人相（申请单位工商执照或机构代码）资片联系料法人代表联系人电话拟办诊所拟办动名称物诊所申拟办诊所面积请情况人地址(平方米)填写从事兽医临专技术负责姓名年龄学历毕业院校职称健康证床工作时间业人情况技从事兽医临术姓名年龄学历毕业院校职称健康证开处方医床工作时间人生的情况员情其他从事从事兽医临况姓名年龄学历毕业院校职称健康证诊疗人员床工作时间3如有帮助，欢迎下载。情况1、专业技术人员：2、布局、设计：3、科室设置：候诊间□诊疗室□化验室□手术室□药房□现场□□□□查4、诊疗设施方面：诊断台药品柜手术台器械柜验□□□□□情5、仪器设备：无影灯高压灭菌器医用净化工作台紫外灯普通显微镜况□□□□□□变倍体显微镜酶标仪恒温培养箱血球计数仪干燥箱酸度计电子天平□冰箱□输液架□手术器械□6、防疫制度、医疗制度：4如有帮助，欢迎下载。选址：布局：面积：负责人：审承设备：批办情意见动物防疫法律法规考试情况：况其他从事诊疗人员：制度：承办人：年月日5如有帮助，欢迎下载。审核意见年月日审批意见年月日备证号：注领证人签名：领取日期：动物诊疗店设施设备清单6如有帮助，欢迎下载。单位名称：编号名称自报数量现场审核1诊断台2药品柜3手术台4器械柜5无影灯6高压灭菌器7医用净化工作台8紫外灯9普通显微镜10变倍体视显微镜11酶标仪12恒温培养箱13血球计数仪14干燥箱15酸度计16电子天平17冰箱18输液架19手术器械其它申请人签名：审核人签：78