WSJ/KJC-01-JL-01申报种类学科分类编号医学研究课题设计申请书课题名称：__________________课题申请单位：__________________课题负责人：__________________联系电话：__________________申请日期：__________________大连市卫生局课题设计申请书填报说明：一、填写申请书前，请先到大连市科学技术信息研究所进行查新检索，申报时，请将查新检索报告和知情同意书附后。二、申请书各项内容，要实事求是，逐条认真填写，不得空项。三、科研课题题目要简明、确切，原则上不超过25个字，不出现英文字母和标点符号。四、申报种类包括：A医学卫生科技联合攻关项目、B重点支持项目和C科技自主创新与普及推广项目五、研究领域和学科分类请参照以下名称具体填写：研究领域：⒈基础医学⒉公共卫生学⒊临床医学⒋药学⒌其它学科分类：⒈基础医学：病理学、生物化学、生理学、生物物理、免疫学、医学遗传学、生物医学工程、微生物学、寄生虫学、人体形态学、分子生物学、细胞生物学、放射医学核医学、实验动物学、病理生理⒉公共卫生：卫生基础学、环境卫生、劳动卫生、放射卫生、饮食卫生、计划生育、妇幼卫生、流行病学、防疫学、医疗保健、儿少卫生⒊临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、精神病学、皮肤病与性病学、耳鼻喉科学、眼科学、口腔科学、物理诊断学、传染病学、整形外科学、临床药理学、法医学⒋中西医结合⒌社会医学与软科学⒍其它六、申请书文本要打印（A4），一式5份。简表研究课题课题名称研究领域学科分类申请金额起止时间课题组人员人高级人中级人初级人辅助人课题负责人姓名性别出生年月技术职称最高学位单位名称单位联系电话申请人联系电话通讯地址邮政编码主要研究内容和意义摘要不超过250字预期成果摘要不超过125字一、课题的意义和必要性（1000字以内）二、课题依据（相关领域国内外技术现状和发展趋势，1500字以内）三、课题的主要研究内容、研究方法、工艺路线、关键技术四、课题预期目标与具体考核指标五、课题的主要技术特点和创新点六、课题实施年限及进度安排七、课题总投资预算及资金来源渠道课题总投资预算:--------万元其中：资金来源渠道:财政拨款---------万元；单位自筹---------万元；其他资助---------万元。八、课题预期成果的经济与社会效果分析，与国内外同类技术竞争力分析，成果应用前景分析九、课题的基础条件（与课题相关的现有技术、设备基础和工作基础）十、课题承担单位、参加单位及分工（联合申请单位须签订协议，明确各自所承担的工作和责任）十一、课题负责人背景资料十二、主要参加人员名单（参加者要签字）姓名年龄专业职称所在单位签字十三、单位学术委员会评审意见该课题立项依据充足，具有鲜明的创新性，具有实际意义和科学价值，设计合理，技术路线可靠，研究方法先进。申请者具有较高的科研能力，有前期工作基础，实验仪器设备齐全，保证达到预期效果，同意申报。委员会负责人签字：年月日十四、单位医学伦理委员会评审意见经院医学伦理委员会讨论，该项目符合科研伦理道德，在科研过程中，尊重患者和家属的知情同意权和知情选择权。同意申报。委员会负责人签字：年月日合同签署各方：主持部门（甲方）：大连市卫生局负责人：盖章年月日承担单位（乙方）：单位科技主管：课题负责人：财务负责人：单位盖章年月日本合同自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。