胸外科手术后的呼吸管理外科手术的重要目标环节如何降低胸外科术后呼吸系统并发症?一、开胸手术的术前肺功能评估呼吸功能评估的三个组成部分呼吸动力学参数通气-灌注显像检查肺实质功能参数心肺联合功能评估——肺功能评估中重要的一步传统的心肺功能的试验—登楼试验标准化评估心肺功能的试验登车或平板运动试验最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的有效指标标准心肺联合运动试验：设备要求高，操作繁琐6分钟步行试验与VO2max有极好的相关性6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2-3层）预示着术后并发症率及病死率升高肺功能检查用于指导术后拔管预示高危开胸手术的肺功能标准二、术中机械通气管理术中单肺机械通气管理机械通气相关肺损伤(VentilatorInducedLungInjury,VILI)术中机械通气期间的附加损伤保护性机械通气策略一、低潮气量一项非常有意义的机械通气动物试验GivingTheRightNumberOf"sighs"PreventsVentilationInducedLungInjury——AmericanJournalofPhysiology-LungCellularandMolecularPhysiology.2006291:L710*HV组：(大潮气量+PEEP+1次深呼吸/每小时)*LV组：(低潮气量+PEEP+2次深呼吸/每小时)*LVDI组：(低潮气量+PEEP+2次深呼吸/分钟)*对照组：(每次均为深呼吸，未使用PEEP)Mainfindings:*ThelungsofLVDImiceremainedmoreopenandfunctionedbetterthantheLVandHV.*ThelungsofLVmicebecamestiffandportionsofthelungscollapsed.However,lungfunctionreturnedbrieflytonormalwhenthemicereceivedtheirinfrequentdeepinflations.*ThelungsofHVmicesufferedoverdistentioninjurytotheirlungs.*ThecontrolgroupthatreceivedhightidalvolumebutnoPEEPshowedthehighestevidenceofinjury,evenhigherthanthehightidalvolumegroup.ThisindicatesthatPEEPhelpsreducethenegativeeffectsoffrequentdeepinflation.保护性机械通气策略二、维持气道开放单肺通气时非通气侧肺的保护保护性肺通气策略三、合理输注液体液体治疗对预后的影响RecentFindings:液体治疗的种类、时机与容量多少将对临床预后产生影响合成类胶体的大量使用可能导致急性肾功能的损害白蛋白对急性肺损伤患者、伴有低蛋白血症的感染患者可能有益，但对脑外伤患者有害早期开展液体治疗对于感染患者有较大好处，但对外伤患者无益对于急性肺损伤患者积极的液体治疗可能延长呼吸机支持时间，并不改善生存率，在大型手术中可能反而增加发病率与死亡率——CurrOpinCritCare.2007Oct;13(5):541-8.正常肺组织对不同种类或数量的液体有良好的代偿能力潜在或已存在急性肺损伤时大量输入液体会降低氧合，增加肺水，延长术后通气时间，增加并发症发生率手术创伤与肺叶切除可加剧此影响过于限制容量可引起内脏血流重分布，器官代谢异常注意人工合成类胶体对肾功能的影响保护性机械通气策略小结三、术后机械通气的管理常用机械通气模式机械通气与脱机的阶段目标目标1的实现目标2的实现—积极和加强呼吸治疗目标3的实现IMV频率减慢效果的评估下列情况下可考虑拔管拔管后辅助呼吸治疗无创正压通气的概念围手术期应用的适应征无创正压通气的实施过程无创正压通气的潜在并发症和局限性NIPPV的发展历史对呼吸生理认识的深入呼吸机性能的改善和功能的增加面罩性能和固定方法的改良避免气管插管或造口引起的损伤可以尽早进行机械通气治疗院内感染减少病人焦虑不舒适程度减轻高碳酸血症型急性呼衰慢性神经肌肉疾病COPD恶化所致的急性呼衰睡眠性呼吸暂停综合征及鼾症等终末期肺疾病患者（肺囊性纤维化等）肺移植等待NIPPV的适应征NIPPV的患者选择标准体位头高30-45°体位鼻罩/口鼻面罩选择合适的鼻罩/口鼻面罩将鼻罩/口鼻面罩连接呼吸机呼吸机进行呼吸机的初始设定常用NIPPV通气模式PSV通