表1.18.4·····························装······················订······················线····························工程土工膜与刚性建筑物或周边连接处理工序施工质量验收评定表单位工程名称工序编号分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日~年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1周边封闭沟槽结构、基础条件封闭沟槽的结构型式、基础条件应符合设计要求2封闭材料质量封闭材料质量应满足设计要求，试样合格率不小于95%，不合格试样不应集中，且不低于设计指标的0.98倍一般项目1沟槽开挖、结构尺寸周边封闭沟槽土石方开挖尺寸，封闭材料如黏土、混凝土结构尺寸应满足设计要求。检测点误差为±2cm施工单位自评意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL631—2012的要求。工序质量等级评定为：__________。（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL631—2012的要求。工序质量等级评定为：__________。（签字，加盖公章）年月日