第一个狭窄部：位于食管与咽交接处，距中切牙5cm食管的狭窄部第二个狭窄部：位于与左支气管交叉处，距中切牙25cm第三个狭窄部：为膈食管裂孔处，距中切牙40cm食管吞钡检查主动脉弓压迹食管CT检查7胃正常胃粘膜Treitz韧带十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，Treitz韧带)概念病因病因17食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血串珠样食管静脉曲张食管静脉曲张（典型期）食管静脉曲张（典型期）食管静脉曲张（重度）胃底静脉曲张食管静脉曲张破裂出血食管炎症27食管溃疡食管癌食管癌31食管癌早期食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断36食管贲门粘膜撕裂伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss综合征）病因消化性溃疡出血消化性溃疡腐蚀血管糜烂性胃炎急性胃粘膜病变NSAIDs所致的糜烂性胃炎NSAIDs所致幽门前区溃疡龛影胃癌胃癌胃癌充盈缺损门脉高压性胃病伴出血恒径动脉综合症（Dieulafoy病）胃动脉出血胃肠间质瘤胃血管增生不良病因胆道出血胆道出血毕II式术后出血病因临床表现临床表现呕血与黑粪呕血的临床表现1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。4.消化道外表现：①出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；②出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。问诊要点：1.确定是否呕血；2.呕血的诱因；3.呕血的颜色；4.呕血量多少；5.患者的一般情况及伴随症状；6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病、酗酒史、和长期药物摄入史。咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核支气管扩张消化性溃疡肝硬化肺癌肺脓肿心脏病等胆道出血出血前症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐等出血方式咯出呕出可为喷射状血色鲜红棕黑暗红偶鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有柏油样便，呕吐停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰失血性外周循环衰竭氮质血症氮质血症血象发热诊断诊断思路失血量估计失血量估计心率（次/分）/收缩压(mmHg)出血的病因黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症出血的病因发病概率消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因年龄因素青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等治疗急性上消化道出血快速评估出血量、速度血流动力学状态监测快速补液自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗一般治疗病情观察纠正失血性休克纠正失血性休克改变体位出现晕厥,血压下降＞15-20mmHg,心率上升＞10次/分；收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%常规止血药常规止血药抑酸药pH对止血过程的影响降门脉压药器械治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血气囊压迫止血三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎套扎治疗硬化治疗经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。外科治疗思考题Theend!