样表二:爆破作业项目安全评估报告书自编号:资质等级法人代表申请委托单位爆破项目名称工程项目地点项目管辖地市（州）县（区）街（乡镇）公安机关爆破项目类别工程量用药总量合同（协议）确定评估等级工期总价作业证级别项目负责人手机号及范围作业证级别技术负责人手机号及范围□工商营业执照□工程项目批文□其他有关资料提供评估资料□爆破作业单位许可证□爆破项目合同（协议）名称□爆破作业人员安全作业证□爆破设计与施工组织方案作业证级别评估单位项目评估组姓名签名及范围资质等级评估单位组长法人代表评估人组（盖章）员员年月日爆破安全评估综合意见和建议（另页附后,与本页一并盖骑缝章）注：本报告书一式三份,审批公安机关、委托单位、评估单位各执一份