曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）No.曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）(试用模版)使用单位设备代码设备名称设备类型设备型式自检日期年月日河北省特种设备监督检验院制曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）填写说明一、填写要求1、本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标⒏娜掌凇?4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检记录。9、检验项目中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则―曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）对应的项目。二、管理要求1、本记录（报告）须由维护Ｑノ桓钦氯啡稀?2、本记录（报告）须由使用单位盖章、电梯安全管理人员签字确认。3、检验机构在维护保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录（报告）复印件备存。三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则―曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001―2009）。五、声明1、本自检记录（报告）是根据《电梯监督检验和定期检验规则―曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001―2009）中对在用电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）的要求制作的标准格式范本，检验项目第1～8项为《电梯监督检验和定期检验规则―曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）中规定的检验内容，9项为第《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001―2009）中的部分内容，在河北省内进行的维护保养单位，其年度自行检查记录（报告）的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据不少于本格式范本内所要求测量的数据。2、本自检记录（报告）仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）NO.使用单位代码使用登记编号使用单位设备编号联系电话设备使用地点安全管理人员制造单位规格型号维护保养单位额定载重量kg额定速度制造日期产品编号联系人/电话m/s供电电压v层站数检验依据层站门控制方式环境温湿度℃%《电梯监督检验和定期检验规则―曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001―2009）□万用表自检主要仪器设备□游标卡尺□钢卷尺□测距仪□绝缘电阻表□测力计□秒表□钢角尺□钳型电流表□钢直尺□转速表□线坠□声级计□温湿度计□塞尺□其它自设备代码为：自检结论为：检结论的电梯设备，维修保养单位（盖章）：负责人（签字）：年月日使用单位（盖章）：电梯管理人员（签字）：年月日曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）NO.项目检验内容与要求使用单位应准备好以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括TSGT7001-2009附件A中1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验