少阴表证探讨1.少阴表证是否存在的探讨关于少阴表证存在与否，历代医家有不同的观点，有人认为六经皆有表证，如尤在泾《伤寒贯珠集》：“夫风寒中人，无有常经，是以伤寒不必定自太阳,中寒不必定自三阴。论中凡言阳明中风，阳明病若中寒及少阳中风，太阴少阴厥阴中风等语，皆是本经自受风寒之证，非从太阳传来者也,学者辨诸[1]。”阚湘苓也认为六经既有表证也有里证，六经经脉循行肌表，故而也可受邪气影响而形成表证[2]。有人认为仅太阳有表证。《伤寒论选读》教材认为六经受邪是疾病不同的阶段，并将其进行分类：太阳病为外感病初期，阳明病为热盛期，少阳病为外感病亚热盛期，太阴病为外感病正衰期的轻证，少阴病为衰竭期，厥阴病为外感病的终末期[3]。肖相如赞同太阳病属表证的观点并指出：表证的定义是“寒邪侵袭肌表,束缚卫气所导致的临床证候”，并认为表证的范围仅仅局限于《伤寒论》中的太阳病，而温病学家所谓的“风温表证”并不存在于临床[4]。笔者认为少阴经存在表证的说法更为合理，而表证仅限于太阳经的说法较不合理。太阳病亦存在需要淡渗利湿或活血化瘀之腑证，阳明病也有用升散药物之表证，少阳也可用解表法，故三阳有表证也有里证。太阴病也有可发汗的“桂枝汤证”，少阴咽痛证也无里证的表现，厥阴病也可见阴阳表里寒热虚实错杂。从临床事实来看，三阴经也有表、里、寒、热、虚、实证，故而少阴表证也存在。2.少阴表证存在的依据《素问》：“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在颐上，其色黑。”孙朝润认为本条还应有“目浮肿，腰痛尿少，发热恶风，咽痛不利，脉浮数”等症状，并认为此条病机为风邪伤肾，肾失其主水功能，而导致水邪泛溢，故而出现如上症状[5]。从临床上看慢性肾炎、急性肾炎的患者部分符合本条文所述的临床特点，伍炳彩教授用解表法治疗此类疾病，往往获得佳效[6]。刘完素《素问病机气宜保命集》认为，风寒中于经络用小续命汤，并在其加减中提及中有汗无热为少阴经中风，应当将方中附子、桂枝、甘草加倍[7]。王肯堂《证治准绳》引用此方治疗风中少阴经络之中风[8]。小续命汤治疗风邪中于少阴经络，以少阴经经脉循行部位的拘急为其主要症状，与前文所述肾风有所不同。张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》所言心经标病可看做少阴表证[9]。其原因有二：第一，从症状上来看，该条文阐述的症状以表为主，并不存在心烦、失眠、神志改变等心经里证的症状；第二，从用药来看，用药以辛温解表药为主，而无治疗里证的药物。唐容川《六经方证中西通解》中列十二经表里证，其中，麻黄附子细辛汤列于肾经表证，将黄芪桂枝五物汤列在心经表证[10]。笔者认为，唐容川将偏于表的证候划分为表证的做法比较合理，对于后世的对表证研究以及临床具有指导价值。3.少阴表证定义及范围胡婕认为，咽痛是少阴表证的典型表现，并从少阴咽痛从寒、热两个角度分析其病机及治法[11]。笔者认为，这种说法有其可取之处，也有其局限之处。六经均循行于咽喉，《经络全书》：“属足太阴脾、阳明胃经…又属手太阳小肠、少阴心经…又属手少阴肾经…兼属足厥阴肝经、少阳胆经”[12]。咽喉疾病有部分为少阴表证，但不是所有少阴表证都会出现咽喉症状，如少阴表风证，可以不出现咽喉症状而直接表现为身肿、恶风、小便不利等症状。梁华龙将《伤寒论》中少阴经证分为少阴经表证、少阴经热证和少阴经寒证，其中，少阴经表证指的是外邪初感少阴经，为《伤寒论》301、302条所述之证，症见：恶寒、发热、脉沉。少阴经寒、热证均是邪气侵犯少阴经经脉的证型，少阴经热证为311条所述证型，症状以咽痛为主；少阴经寒证为313条所述之证，症见咽痛[13]。笔者认为上述三者均属于少阴表证的范畴，因为上述三者无脉微细、但欲寐、四肢厥逆等少阴里证的典型表现，故可言其为少阴之表。但是梁教授上述分类是对表证的进一步细分，对于判断患者的病情及预后具有较大的临床意义。梁教授仅仅对《伤寒论》中少阴表证进行细分，但是温病以及其他杂病中也有少阴表证，如笔者后文所述《瘟疫条辨》少阴标病等等。笔者认为，刘英锋和姚梅龄教授对六经表证的观点更贴合临床事实：由于六经各有所属之脏腑经络、也各有所主之体窍，所以，邪犯某经之经络体窍，便是该经之表证。引申到少阴表证上，邪犯少阴之经络体表便是少阴表证。手足少阴经包括手足少阴经经脉所循行部位，《灵枢》：心手少阴之脉，起于心中……复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端；肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹（腨）内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊……。