重症颅脑损伤的护理一·概述二·定义根据损伤部位可分为颅损伤和脑损伤两部分。1·根据脑损伤发生的时间和机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤前者主要有脑震荡、脑挫裂伤等；后者主要有脑水肿和颅内出血。2·根据受伤后脑组织是否与外界相通分，分为开放性颅脑损伤(openbraininjury)和闭合性颅脑损伤(closedbraininjury)。凡硬脑膜完整的脑损伤均属于闭合性脑损伤；有硬脑膜破裂、脑组织与外界相通者为开放性脑损伤，常伴有头皮裂伤和颅骨骨折。三·临床症状和体征2、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等;(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止3·辅助检查四·观察要点昏迷：浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈刺激有逃避动作，深浅发射存在。昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽发射尚存。深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌张力消失或轻度增强。GCS昏迷评分量表：睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4能对答，定向正确5可按指令动作6呼唤睁眼3能对答，定向有误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次，不能对答3刺痛肢体回缩4不能睁眼1只能发声，无语言2刺痛时双上肢过度屈曲3不能发声1不能发音1刺痛时四肢过度伸展2刺痛时无动作1（2）生命体征生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚期则快而弱。3、瞳孔：评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。4．神经系统症状：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的，则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。5．消化系统：下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。（6）泌尿系统：下丘脑变损可引起尿崩，应评估每小时尿量。另外，长期留置导尿管易引发泌尿系感染，应定期查尿常规，细菌培养等2·严密观察有无颅内压增高的表现。脑疝：1）早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。2）中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。3）晚期：俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。4）药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。5）双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。注意综合分析判断病情变化。3·合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。五·常见护理诊断现场急救1保持呼吸道通畅2妥善处理伤口3防治休克4做好护理记录急救护理措施⒊保持呼吸道通畅，呕吐者应将头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道的呕吐物。若舌后坠明显并阻塞气道时，应去枕平卧并托起下颌，必要时应用通气道，给与氧气吸入。严重呼吸衰竭者，立即给予呼吸兴奋剂，必要时气管插管，人工辅助呼吸。⒋颅内压增高明显或已发生脑疝者，应快速静滴20%甘露醇250~500毫升，加入地塞米松5~10毫克，可增强脱水效果，以争取手术时机。⒌立即纠正休克。开放性颅脑损伤的病人，应迅速处理伤口，有效止血，若合并休克，尽快建立静脉通道，及时补充血容量，注意检查有无胸﹑腹腔脏器及四肢脊椎的复合伤。⒍立即做好术前准备。六·护理措施6）预防颅内感染：及时清创和常规使用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者，头偏向患侧，保持耳口鼻清洁，严禁填塞冲洗以及经鼻吸痰和插胃管。2·术后护理4）营养支持：静脉输液补充热量，以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。5）尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无菌操作，留置导尿管，定期行尿常规检查、细菌培养及药敏试验，以防止泌尿系感染。七·健康教育及出院指导案例分析2、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等