小学生休学家长申请表姓名性别就读学校所在班级学籍号码身份证号码休学时间监护人姓名监护人联系号码申请理由家长签字：学生签字：年月日班主任意见班主任签字：年月日学校意见（此处加盖学校公章）教导主任签字：校长签字：年月日镇中心小学意见（此处加盖镇中心小学学籍管理专用章）学籍管理员签字：年月日备注注：1.本表由家长负责填写，学校审批后表格与相关资料交教育行政部门备案，相关资料是指学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等相关证明。（所有材料均为A4纸）。2.材料按小学生休学家长申请表、学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等顺序用订书机装订好。小学生休学家长申请表（样本）姓名刘明城性别男就读学校金湖县前锋镇白马湖小学所在班级2008级1班（四年级1班）学籍号码3208312102120080001身份证号码320831200102023410休学时间从2012年5月31日至2013年5月30日监护人姓名刘山东监护人联系号码13778888888申请理由刘明城因左小腿骨折申请休学一年。家长签字：刘山东学生签字：刘明城2012年5月30日班主任意见情况属实！班主任签字：张敏明2012年5月30日学校意见经查，所述情况属实！同意休学。（此处加盖学校公章）教导主任签字：张俊明校长签字：秦军民2012年5月30日镇中心小学意见所有材料均真实有效，同意休学。（此处加盖镇中心小学学籍管理专用章）学籍管理员签字：景平2012年5月30日备注注：1.本表由家长负责填写，学校审批后表格与相关资料交教育行政部门备案，相关资料是指学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等相关证明。（所有材料均为A4纸）。2.材料按小学生休学家长申请表、学生病历复印件、医院诊断书复印件、医疗收费发票复印件、出院证明复印等顺序用订书机装订好。