西医病案首页及填写说明西医病案首页及填写说明西医病案首页及填写说明住院病案首页医疗机构(组织机构代码:□□□□□□□□－□)医疗付费方式:□健康卡号:第次住院病案号:姓名性别□１、男2、女出生日期年月日年龄国籍(年龄不足1周岁得)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族身份证号职业婚姻□1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚9、其她现住址省(区、市)市县电话邮编户口地址省(区、市)市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1、急诊2、门诊3、其她医疗机构转入名称_____________9、其她入院时间年月日时分入院科别病房转科科别出院时间年月日时分出院科别病房实际住院天门(急)诊诊断疾病编码入院情况□1危2急３一般入院诊断疾病编码主要诊断确诊日期年月日住院期间就就是否告病危或病重□1、就就是2、否出院诊断疾病编码入院病情出院情况出院诊断疾病编码入院病情出院情况主要诊断:其她诊断:其她诊断:入院病情:１、有,2、临床未确定,3、情况不明,４、无出院情况:１、治愈,2、好转,3、未愈,４、死亡,5、其她损伤、中毒得外部原因疾病编码病理诊断:疾病编码病理号TＮM分期药物过敏□1、无２、有,过敏药物:死亡患者尸检□１、就就是２、否血型□1、A2、B3、O4、ＡＢ５、不详6、未查Ｒh□1、阴2、阳3、不详４、未查随诊□１、就就是２、否随诊期限周月年科主任主任(副主任)医师主诊医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1、甲2、乙3、丙质控医师质控护士质控日期年月日Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物□1、就就是2、否使用持续时间:小时联合用药□1、就就是2、否手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助/／////／／就就是否实施临床路径管理□１、就就是2、否就就是否完成临床路径□1、就就是2、否,退出原因:就就是否变异□１就就是2、否,变异原因:离院方式□１、医嘱离院2、医嘱转院,拟接收医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:４、非医嘱离院5、死亡９、其她就就是否有出院31天内再住院计划□1、无2、有,目得:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟就就是否因同一病种再入院□1、就就是2、否与上次出院日期间隔天数_＿__＿＿天住院费用(元):总费用_＿(自付金额:其她支付:)1、综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费:(４)其她费用:2、诊断类:(5)病理诊断费:(６)实验室诊断费:(7)影像学诊断费:(8)临床诊断项目费:３、治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:)(1０)手术治疗费:(麻醉费:手术费:)4、康复类:(1１)康复费:5、中医类:(１2)中医治疗费:6、西药类:(1３)西药费:(抗菌药物费用:)7、中药类:(14)中成药费:(１5)中草药费:８、血液和血液制品类:(1６)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费:(19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费:9、耗材类:(21)检查用一次性医用材料费:(2２)治疗用一次性医用材料费:(23)手术用一次性医用材料费:10、其她类:(24)其她费:住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订得病案首页与前一版病案首页相同得项目,未就项目填写内容进行说明得,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页得通知》(卫医发〔2001〕2８６号)执行。(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠得电子签名。(三)凡栏目中有“□”得,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容得,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。(四)疾病编码:指患者所罹患疾病得标准编码。目前按照全国统一得ICD-１０编码执行。二、部分项目填写说明(一)医疗机构:指患者住院诊疗所在得医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记得机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218－2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(二)医疗付费方式分为:１、城镇职工基本医疗保险;2、城镇居民基本医疗保险;3、新型农村合作医疗;4、贫困救助;5、商业医疗保险;６、全公费;7、全自费;8、其她社会保险;９、其她。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其她社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”得地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”