住院病案首页填写和质控主要内容目标第一部分病案首页的作用及设计思想（一）国家卫计委--病案首页数据应用（二）四川省卫计委1、医院评审2、日常监管评价--三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6、慢病管理数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500天及住院费用高于100元的数据。基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10）》疾病类目分组（DRGs）的方法我市报送的病案首页情况我市报送的病案首页情况医院、科室管理授权管理(手术分级)绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+量（出院人数、手术台次….)医保付费医教研…..中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术年会主题--病案信息与医院的精细化管理（2014年9月西宁）检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源医疗服务：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源…….医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs…..法律书证；医疗纠纷、生死、伤残….…….病历首页医院+科室+个人--名片二、病案首页的设计思想卫生部2011版住院病案首页中：第二部分卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求依据：1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2010〕84号）2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）3.卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件一、住院病案首页--填写基本要求1一、住院病案首页--填写基本要求2一、住院病案首页--填写基本要求3(一)医疗机构信息(二)患者基本信息---患方提供住院病案首页(三)医疗信息---医务人员(四)住院费用---财务部门（更新费用）(一)医疗机构信息三台县人民医院(二)患者基本信息--医疗付费方式我院病案首页付费方填写说明(二)患者基本信息--健康卡号、第次住院、病案号(二)患者基本信息--姓名、性别、出生日期、国籍(二)患者基本信息--年龄(二)患者基本信息--新生儿体重(二)患者基本信息---民族、婚姻(二)患者基本信息---身份证号(二)患者基本信息---职业(二)患者基本信息---地址(二)患者基本信息---联系人(三)医疗服务信息(三)医疗服务信息(三)医疗服务信息---入院途径(三)医疗服务信息---入院时间、科别、病房(三)医疗服务信息--转科科别(三)医疗服务信息--出院时间、科别、病房(三)医疗服务信息--实际住院天数(三)医疗服务信息--门（急）诊诊断(三)医疗服务信息–病危或病重(三)医疗服务信息--出院诊断并发症及伴发疾病诊断（三）医疗服务信息--(三)医疗服务信息--入院病情(三)医疗服务信息--入院病情损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤疾病编码：ICD-10(三)医疗服务信息--病理诊断、疾病编码、病理号(三)医疗服务信息—药物过敏、死亡患者尸检(三)医疗服务信息—血型(三)医疗服务信息—签名（医师）(三)医疗服务信息—签名（护士）(三)医疗服务信息—病案质控(三)医疗服务信息—日期、手术及操作名称(三)医疗服务信息—手术级别(三)医疗服务信息—手术及操作医师(三)医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式(三)医疗服务信息—手术及操作编码(三)医疗服务信息—签名(编码员)(三)医疗服务信息—临床路径(三)医疗服务信息—离院方式(三)医疗服务信息—离院方式(三)医疗服务信息—31天内再住院计划(三)医疗服务信息—颅脑损伤患者昏迷时间（四）住院费用--信息第三部分病案首页质控质控依据：1、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号)2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病案首页(2014)的通知质控目的：保证病案首页信息准确（编码）质控重点：付费方式、病危病重、抢救次数、出院诊断、血型、手术相关、临床路径等全面质控：基础、环节、终末质控方法：计算机自动质控、人工质控基础1--制度、职责、协作基础2--结合本院实际，优化工作流程基础3--利用计算机系统提高首页质量