关节骨科郁嘉娴肺栓塞概述定义定义肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)：占肺栓塞的绝大多数，栓子为血栓，是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）:为静脉内血凝块形成所致，多发于下肢或骨盆深静脉。是引起PTE的主要血栓来源，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。PTE+DVT=VTE;PTE属于PE肺梗死（PI）：定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。肺梗死并不多见，占尸检PE的10%-15%，多发于原有心肺疾病。定义流行病学特征危险因素评价危险因素评价危险因素评价1.常用抽血检查：血气分析：是诊断PTE的筛选性指标，不具有特异性。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准；D-二聚体：血浆D-二聚体对PTE诊断的敏感性高，但特异性较低，血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE；2.下肢深静脉检查:操作简便易行；3.胸部X平片:缺乏特异性；4.CT肺动脉造影:无创.对亚段PTE敏感性差；5.肺动脉造影:有创，敏感度高、特异性高，诊断金指标；6.磁共振肺动脉造影(MRPA):敏感度高、特异性高，适用于碘造影剂过敏者。PE的严重程度取决于：栓子性质栓子大小栓子阻塞范围栓塞后释放的液体因子原心肺功能当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；呼吸困难。尸检报告中的血栓为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。大约有80%-90%的病人出现呼吸困难症状。“不能解释”的呼吸困难:仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。常为持续性钝痛，较大的栓塞可有夹板感。约30%-40%的患者会有咳嗽，约50%-90%的病人会有胸痛。当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%-30%的病人出现咳血。大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。如果能排除其它因素引起的晕厥，应该警惕是否存在肺栓塞。约10%的病人会出现晕厥。约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，可致血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死；其他症状如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重等。治疗——1.一般治疗溶栓治疗的最佳时间为14天内。除非有溶栓禁忌，应争取在发病6小时内应用溶栓治疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。溶栓的并发症为出血。适应症：目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞，具体包括:大块肺栓塞、有呼吸窘迫症状者、肺栓塞伴血流动力学有改变或休克者、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭或心动过速者。禁忌症绝对禁忌症:活动性内出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10d内),10d内出现过胃肠道出血,15d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。手术治疗：可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。PE的护理措施：一般护理溶栓护理抗凝护理健康宣教环境与体位：室温保持25℃左右急性期卧床2-3周。恢复期下肢须进行适当的活动或被动关节活动。禁止对患肢行冷热敷，不能按摩患肢或做剧烈运动，以免造成栓子脱落。禁止在患肢输液。早期正确给氧：给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、皮肤发干情况、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。生命体征监测：呼吸状态：监测患者的呼吸、血氧饱和度、动脉血气的变化。警惕呼吸功能受损、机体缺氧加重。意识状态：监测患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧表现。镇静止痛：及时遵医嘱给予