【精品文档】12013年一季度康复科护理病历讨论记录23时间：2013年3月25日16：004地点：护理站5主持人：牟静（护士长主管护师）6主题：脑卒中病人疑难病例讨论7记录人：李玲8参加人员：主管护师：9护师：10内容记录：11护士长牟静：今天我们针对5床陶洪英进行病例讨论，讨论的主12要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请责任护士苏娟汇报13病例。14责任护士苏娟汇报病史：151.简要病史：16患者5床陶洪英，女，71岁，住院号：1304218，因“左侧肢17体活动障碍8月，食欲不振4天”于2013-3-14转入我科。18入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.高血压病极高危；3.胃炎；4.19低钠、低氯血症；5.肝囊肿；6.胆囊息肉；7.右侧股动脉斑块形成；208.冠心病：心脏不大窦性心律，心功能Ⅱ级。212.查体：T36.3℃P84次/分R20次/分BP124/83mmHg。22心肺（-），腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫23菲氏征（-）。神经系统查体见神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、【精品文档】-仅供参考学习与交流【精品文档】24圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居25中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上26肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。左27侧腱反射亢进，左侧病理征（+），脑膜刺激征（+）。283.既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史294.辅助检查：心脏彩超：主动脉硬化；左室前壁运动减弱；左室30收缩功能正常，舒张功能减低；EF67%。颈动脉彩超：双侧颈总动脉31内中膜增厚。下肢血管彩超：右侧股动脉斑块形成。腹部B超：肝脏32实质回声致密；肝囊肿；胆囊息肉；胰、脾、肾未见明显异常。心电33图：窦性心律完全性右束支传导阻滞。血常规：红细胞:3.81×341012/L，血红蛋白：116g/L，白细胞：10.67×109/L，中性：85.11％，35血小板计数：122×109/L。生化：肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶、36心肌酶标志物正常，血钾3.68mmol/L，血钠132.5mmol/L，血氯3788.0mmol/L。385、入院后治疗：低盐低脂饮食，药物予泮托拉唑抑酸护胃、补39液、营养神经（B簇维生素）、维持水电解质平衡、纠正电解质紊乱，40氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、血塞通活血化瘀等，配合41康复治疗以改善功能。426.目前情况：今天是住院第12天，患者一般情况较好，左侧肢43体乏力同前，左足内翻畸形，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、44二便、睡眠正常。血压平稳，在160/80mmHg左右波动，无头晕头痛45等不适。【精品文档】-仅供参考学习与交流【精品文档】46护士长牟静：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好哪些47配合？48护士袁蕾：2013-3-15与医师、康复治疗师共同对患者进行入科49后第一次康复评定结果：1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分50（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言51能力无明显减退。2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。3.肌力评定：52左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。4.肌张力评53定(改良Ashworth)，左上肢0级，左下肢正常，右上下肢正常。5.54主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，膝55关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。6.运动功能评定（Brunstrom56分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。7.日常生活能力评定57（Bathelindex）：50分（总分100分），日常生活大部分依赖。8.58平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。9.移动能力59评定（ModifiedRivermeadMobilityIndex）：19分（总分40分）。6010.手的实用性：左手完全残废手。61护士李玲：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，定时翻身，62左侧良肢位摆放。2.偏瘫肢体综合训练，1次/天。3.平衡功能训练63（徒手），1次/天。4.关节松动训练，1次/天。5.作业疗法1次/天。64值班护士作为当日病人的责任护士，要做好病人当日的理疗和康复运65动的安排，掌握患者当日完成的情况，并能够指导患者简单的康复运66动动作。67护士苏娟：目前我们护理人员要指导并督促患者主动及家属协助