吴中区建筑施工起重机械拆卸告知书工程名称监督登记号拆卸地址使用单位联系人联系电话计划开始拆卸日期年月日计划结束拆卸日期年月日设备情况设备名称型号生产厂家制造许可证号出厂日期出厂编号购买日期备案号码拆卸单位及安装人员情况拆卸单位资质证书号码安全生产许可证号管理人员情况岗位姓名职务联系电话安全生产考核合格证现场拆卸负责人安全负责人拆卸人员情况姓名性别年龄工种特种作业人员操作证号拆卸单位项目负责人签名：使用单位收件人签名：监理单位收件人签名：提交日期：年月日签收日期：年月日签收日期：年月日拆卸单位提供的资料1、建筑起重机械备案证明；2、拆卸单位资质证书、安全生产许可证副本；3、拆卸单位特种作业人员证书；4、建筑起重机械拆卸工程专项施工方案；5、建筑起重机械拆卸合同、安全协议书；6、拆卸单位负责建筑起重机械安装工程专职安全生产管理人员、专业技术人员证书；7、建筑起重机械拆卸工程生产安全事故应急救援预案；8、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书；9、施工总承包单位、监理单位要求的其它资料。以上资料均需验原件，存复印件。复印件加盖公章，并标明原件存放处。告知单位声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《吴中区建筑起重机械拆卸告知书》及所提供的材料全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。企业法人代表：（企业公章）（签名）时间年月日使用单位意见□1、资料齐全，同意拆卸。□2、资料不全，不同意拆卸。项目经理：施工单位项目部用章（签字）时间：年月日监理单位意见□1、资料齐全，同意拆卸。□2、资料不全，不同意拆卸。总监理工程师：监理单位项目部用章（签字）时间：年月日建设行政主管部门签收及注销意见根据《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《建筑起重机械备案登记办法》（建质[2008]76号）的规定，从年月日起注销编号为“”的《吴中区建筑起重机械使用登记牌》。经办人签字：登记机关（公章）时间：年月日注：1、拆卸单位填写此表，使用单位、监理单位审核并签署意见。2、拆卸人员名单填写空间不足的，可另附名单。3、本表一式四份，安装、使用、监理、当地建设行政主管部门各一份。