第三章肝、胆、胰、脾教学目的与要求1.简述检查方法（重点介绍CT）；2.熟悉肝脏、胆道系统的正常影像解剖；3.讲述几个常见病的影像征象以及鉴别诊断：（1）肝细胞癌（重点）（CT平扫以及双期增强扫描的特征）（2）肝海绵状血管瘤（3）肝囊肿（4）胆石症（平片与CT表现）（5）胰腺炎和胰腺癌（了解）第一节肝、胆、胰、脾的正常影像解剖平扫第一肝门区MR正常表现胆道解剖示意图1.右肝管前支2.右肝管后支3.右肝管4.左肝管5.肝总管6.胆囊（A底部;B体部;C漏斗部;D颈部）7.胆囊管8.胆总管9.Oddi扩约肌10.主胰管11.副胰管造影检查---“T”管造影ERCP胆道解剖示意图肝总管胆囊位置：右12肋附近，长7cm~10cm，宽3cm~4cm。胆囊三种形态：圆形、梨形、长形。胰腺CT正常表现CT常规增强扫描门静脉期常规增强扫描脾脾第二节肝脏（二）CT检查平扫：扫描前30分钟口服1％－2％泛影葡胺500ml-800ml充盈胃和小肠。增强扫描：肝动脉期（20s－25s）、门脉期（60s）、肝实质期（2min-4min)、延迟期。（三）MRI检查MRI平扫；MRI增强扫描、多期扫描；动态增强MR血管造影（DCE-MRA）；MRCP。增强扫描目的同CT。一、肝脏病变的基本影像学征象CT异常表现MRI异常表现动脉期（高）动脉期（高）门脉癌栓二、肝脏疾病的影像学诊断2)CT表现：①肿瘤病灶平扫：边缘不规则低密度区，单发或多发，瘤内常出现坏死而呈密度更低区。增强扫描：动脉期病灶有明显不均匀性强化，密度高于正常肝，低于同层腹主动脉，门脉期病灶强化密度迅速降至至低于正常肝，呈“快进快出”的强化特点。瘤内有时可见粗细不均、迂曲的肿瘤血管。②伴发改变肝脏轮廓、肝门形态、门脉瘤栓、邻近器官浸润、肝门、腹膜后淋巴结肿大、脾大、腹水等。巨块型肝细胞癌肝左叶类椭圆形混杂低密度肿块，内见密度更低区，增强动脉期肿瘤有不均匀性明显强化，门脉期迅速消退，呈“快进快退”强化特点巨块型肝细胞癌结节型肝细胞癌结节型肝细胞癌弥漫型肝细胞癌并门脉癌栓及腹水弥漫型肝细胞癌肝癌（小肝癌）；肝硬化腹水、脾大；脾囊肿。平扫（低）2.肝海绵状血管瘤为常见的肝脏良性肿瘤，可单发或多发。瘤体由血窦组成。影像学表现1）肝动脉造影实质期瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米花状染色，出现早、消失。无肿瘤血管和动静脉短路。2）CT表现①平扫：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大者可密度不均。②增强扫描：呈“快进慢出”的强化特点。瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近；随时间推移，强化逐渐向中心扩展，密度逐渐减低，直至全瘤充填，密度与正常肝相同；瘤体较大者中心可始终保持低密度；部分肿瘤先从瘤体中心开始强化，再向周围扩展；瘤体小时可一开始就呈全瘤强化。肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝右叶巨大低密度肿块，边界清楚，密度不均，增强扫描瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，瘤体中心始终未强化（二）囊性局灶性疾病肝囊肿可单发、多发。多发者常与肾、胰、脾等器官的多囊性病变同时存在。CT表现：单发或多发边界锐利的囊性病灶，囊内CT与水接近，囊壁不能显示。增强扫描无强化。肝囊肿肝囊肿第三节胆道系统肝内胆管扩张慢性胆囊炎：胆囊明显缩小，壁增厚。胆囊结石二、胆石症（gallstones）影像学表现：（1）普通X线：阳性结石（10%~20%）为葡萄或石榴子样，中间密度较低，侧位片结石位于脊柱的前方。阴性结石（80%-90%）不能显示。（2）造影检查：圆形或多面形充盈缺损。（3）CT：单个或多个高密度影，环状、分层状，位置随体位改变。1.胆囊结石胆囊阳性结石胆囊阳性结石胆囊多发阳性结石胆囊多发阴性结石胆囊阴性结石胆囊多发阴性结石胆囊结石胆囊结石2.胆管结石（1）普通X线：可显示阳性结石及气体。（2）造影检查：胆管内圆形充盈缺损，单发或多发。（3）CT：直接显示胆管内高密度结石影，了解胆管的扩张程度及管壁的厚度，显示胆管内少量气影。PTC示胆管结石胆管结石肝内胆管结石胆管结石胆总管结石胆总管下端类圆形异常信号影，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，MRCP显示胆总管下段圆形充盈缺损。第四节胰腺二、急性胰腺炎间质水肿型较轻；间质水肿，炎性浸润；胰腺肿大出血坏死型危重；实质坏死、出血；蜂窝织炎脓肿重要并发症，出现气体是其特征CT表现：胰腺体积增大；密度略低；弥漫性或局限性胰腺周围炎性渗出；胰腺轮廓模糊；胰周、腹膜后间隙、腹膜腔积液；筋膜增厚假囊肿；胰周脓肿；静脉血栓等急性胰腺炎胰腺肿大，密度不均匀减低，边缘模糊并渗出改变胰腺肿大，密度不均匀减低；胰周渗出；