体格检查表姓名性别出生年月本人通信地址联系电话一寸报名所在单位照片名称既往病史裸眼右矫正右度数签字：医师签字：视力意见：眼视力左左度数色觉：正常①色弱②单色能辩③单色不能辩④签字：科其他签字：听力右米米签字：耳疾：正常①其他②医师意见：五嗅觉：正常①迟钝②消失③签字：口吃：正常①其他②官科颜面部：正常①其他②其他签字：心率次/分血压/签字：Kpa医师意见：发育及营养状况：良好①一般②差③心血管：正常①其他②内神经及精神：正常①其他②肝：正常①其他②肺及呼吸道：正常①其他②脾：正常①其他②科签字：其他身长厘米体重千克签字：医师意见：外皮肤：正常①其他②四肢：正常①其他②淋巴：正常①其他②关节：正常①其他②脊柱：正常①其他②甲状腺：正常①其他②科其他签字：化验检査肝功能(ALT)：正常①异常②胸部透视心肺正常①其他②其他医师签字：结论：体格检查主检医师签字：招生体检站盖章：结果年月日年月日备注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。体检表姓名年龄性别一寸民族婚否籍贯现住所联系方式照片既往病史裸眼右：矫正右：矫正度数医师意见：视力左：视力左：矫正度数眼彩色图案及彩色数码检査：色觉色觉检查图名称：检查单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）科红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）签名:眼病血压/mmHg心脏及血管医师意见：内营养状况神经系统呼吸系统腹部器官肝脾肾科签名：其它外皮肤面部关节医师意见：脊柱四肢科签名：颈部其它耳听力左耳米右耳米医师意见：鼻嗅觉喉签名：耳鼻咽喉唇腭是否口医师意见：腔牙齿（齿缺失）口吃科签名:其它胸部透视医师签名：化验肝功：医师总见签名：心电图医师意见签名：体检结论：主检医师签名：年月日（医院盖章）说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者,即使取得资格，一经发现取消教师资格。2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。