编号【】小学生健康体检表姓名学校班级学号性别年龄监护人既往病史（此栏由班主任如实填写）病史标志□（1无，0有）裸眼右左眼视力检查者：科眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）血压内心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）检查者：科□□肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克发育□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）情况脊柱□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）检查者：四肢泌尿□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）外普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：科听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）耳鼻检查者：检查嗅觉□（1正常，2迟钝）其它唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：口腔科牙齿齿缺失□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：检查医院：检查时间：健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重症下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶状心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□体温℃脉搏次/分左侧/mmHg呼吸次/分血压右侧/mmHg一身高cm体重Kg般腰围cmBMIKg/m2状1粗筛阴性2粗筛阳性□认知功能*况简易智力状态检查量表，总分1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□情感状态*抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）眼科色觉*：1正常2异常□眼底*：1正常2异常□其它异常*：□（1）耳听力：1听见2听不清或无法听见□外耳：1正常2异常□头（2）鼻颈耳鼻喉科结构*：1正常2异常□部鼻窦*：1正常2异常□嗅觉*：1正常2异常□（3）咽*：1正常2异常□（4）其它*：1正常2异常□查唇：1正常2异常□粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常体口腔科*□牙龈：1正常2异常□其它：1正常2异常□胸廓：1正常2异常□胸部呼吸音：1正常2异常□啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它□心率次/分心脏心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□—12—视诊：听诊：肠鸣音：其它：胸触诊：压痛：1无2有□腹包块：1无2有□腹部部肝脏：1未触及2触及□脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□移动性浊音：1无2有□皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□其运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作它□运动系统四肢关节：1正常2异常□查脊柱：1正常2异常□体下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□1正常2触痛3包块4其它□肛门指诊前列腺：1正常2异常□外阴1正常2异常□阴道1正常2异常□妇科*宫颈1正常2异常□子宫1正常2异常□附件1正常2异常□其它血糖mmol/L（空腹□/随机□）血常规*△RBC/L，Hbg/L，WBC/L，PLT/L，其它：外观pH比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原尿常规*△细胞:RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规：虫卵*：粪常规*△隐血实验：1阴性2阳性+隐血*△辅助□检查ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，肝功能*TBILumol/L，DBILumol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L，UAumol/L,血脂*CHO,TG,LDL-C，HDL-Cmmol/L凝血功能*BTPCAPTTPTHBsAg*1阴性2阳性□HBsAb*1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断)□胸部1正常2异常□X线检查*△肝、胆、胰、脾：—13—B超*△双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它足背动脉搏动1明显2不明显□糖尿病糖化血红蛋白％高血压血生化K+,Na+0分：无咳嗽□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）咳嗽2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）0分：无痰□1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）咯痰2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）症3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）特殊状0分：剧烈运动（如跑步