广州市衡建工程检测有限公司砂浆配合比设计检验委托书委托单编号:HJ-W-06工程名称委托单位名称委托单位电话见证单位名称委托人签名取样见证人证号委托日期取样见证人签名收样人签名检验形式□普通□见证□其他检验单位地址广州市海珠区艺苑路101号检验单位电话020-84296103委托声明委托方必须保证送检样品是真实的、符合试验要求的；见证送样时见证员须确保送检样品具有代表性及真实性，送检时必须同时附上见证记录。委托承诺本公司在完成试验后35天内出具该委托书的检验报告；本公司保证按照国家标准、地方标准或行业标准进行试验；保证所出示的试验数据是公正的、科学的、准确的；保证为委托方实施保密。付款方式□取报告时付清□按合同支付□其他检测信息委托单编号检验负责人签名报告格式□广东省市政统表□广东省建筑统表□其他报告份数：报告一式份关于试样是否保留试样□是□否是否取回试样□是□否样品状态□正常□异常报告领取□上门领取□传真□邮寄（资料请填备注栏）选择试验项目□砂浆配合比设计JGJ98-2000试验编号工程部位设计强度等级稠度/分层度抗渗等级原材料状况样品编号产地（牌号）品种类型规格/标号其他相关指标水泥砂掺合料外加剂备注是否需要7天试验报告□是□否客户要求