广州市衡建工程检测有限公司混凝土、砂浆试件检验委托书委托单编号:HJ-W-01工程名称委托单位名称委托单位电话见证单位名称委托人签名取样见证人证号委托日期取样见证人签名收样人签名检验形式□普通□见证□其他检验单位地址广州市海珠区艺苑路101号检验单位电话020-84296103委托声明委托方必须保证送检样品是真实的、符合试验要求的；见证送样时见证员须确保送检样品具有代表性及真实性，送检时必须同时附上见证记录。委托承诺本公司在完成试验后3天内出具该委托书的检验报告；本公司保证按照国家标准、地方标准或行业标准进行试验；保证所出示的试验数据是公正的、科学的、准确的；保证为委托方实施保密。付款方式□取报告时付清□按合同支付□其他检测信息委托单编号检验负责人签名报告格式□广东省市政统表□广东省建筑统表□其他报告份数：报告一式份关于试样是否保留试样□是□否是否取回试样□是□否样品状态□正常□异常报告领取□上门领取□传真□邮寄（资料请填备注栏）选择试验项目□砼试件、芯样抗压(GB/T50081-2002)□砂浆试件抗压(JGJ70-90)□砼试件抗折、劈裂抗拉(GB/T50081-2002)□砼试件抗渗(JTGE30-2005GBJ82-85)样品编号工程部位强度等级设计强度龄期(d)成型日期(年.月.日)边长(mm)试件数量YH-101CK0+000~CK0+120人行道面层M5282011.8.11YH-012CK0+120~CK0+200侧平石基座C20282011.8.61备注1.是否附有配合比：□否□是配合比编号：2.养护条件：□标准养护□同条件养护□蒸汽养护□其他客户要求