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JL-A011费用索赔申请表工程名称：编号：致（监理单位）：根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目部：(公章)项目负责人：年月日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省工程质量安全监督总站制
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