危险源辨识及风险分级评价清单评价单位：评价人：年月日序调查区域/作业或活动危险源可能导致的事故风险等级控制措施备注号123456789注：同时提报电子版至所属安全监督机构重大危险源公示牌工程名称施工单位项目经理电话建筑面积m²监理单位总监电话序施工单位监理单位重大危险源名称可能导致的事故主要危险因素控制措施受控时间号责任人责任人一二三四五六企业安全负责人专职安全员安全监理员公示时间:年月日注：1.社会各界（特别是现场管理、作业人员）可对未按要求组织施工的行为投诉举报，监督电话：2.参考规格：1.8*1.8m，上下留设20cm宽蓝色条带，条带分别注写“重大危险源公示牌”及监督电话等。附件3：工程重大危险源施工作业报批表施工作业重大危险源名称施工部位申报时段作业分包单位电作业班组人数专职安全员话项目专确认结论项目技术负准备内容职安全责人签字□是□否员签字对重大危险源进行识别、分析，已辨识出危险因子专项施工方案编制、审批程序是否正确按规定经过专家论证分包单位资质、资格、人员是否符合要求重大危险源作业进行安全技术交底（编制人员参加交底）施工准备已针对重大危险源编制应急处置预案情况（施工重大危险源信息已通过公示牌公示项目部）防护措施已到位监控措施、人员已到位施工单位监控人监理单位监控人（本人签字）（本人签字）分包单位负责人：项目经理：施工单位结论企业安全机构负责人：（公章）年月日监理单位结论总监理工程师：（公章）年月日填表说明：1.本表针对单位工程某一项A、B级重大危险源施工作业填写并组卷；2.A、B级重大危险源指施工项目部技术负责人依据《唐山市建筑施工现场危险源辨识及风险分级评价清单》对施工现场施工作业的危险源根据危险程度进行辨识确认；3.表中监控人员指施工项目部、分包单位、作业班组指定的，对重大危险源施工过程中对施工安全实施监控的人员；4.施工、监理单位结论栏只能填写合格、不合格及建议。附件4：重大危险源施工作业监控表记录时间：年月日时分天气：气温：重大危险源施工部位名称分包单位作业电作业班组专职人数话安全员监理单位旁站人员（签字）：监控人员到岗情况施工单位监控人员（签字）：监控内容结论安全员签字作业人员班前教育是否进行并签字记录作业区警示、警戒标记已设置各类安全防护设施已按规定设置，通过验收并完好重大危险源作业人员佩戴的劳保用品符合规定施工作业监特种作业人员持证上岗，人员数量、工种符合要求控情况使用的机具设备已检查，完好可以使用使用的大型起重机械设备已经法定检测单位检测并备案、登记存在问题及处理情况旁站监理工程师（签字）：安全员（签字）：备注项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：注：1.本表由施工单位和监理单位共同填写，分别留存备查；2.A、B级重大危险源施工作业期间必须每日填写；3.A、B级重大危险源施工作业每日监控情况由项目部安全员填写。附件5：建筑施工现场重大危险源月报表（A级）填报单位：年月日序工程名称危险源计划开工时间计划结束时限项目监督员负责领导备注号注：同时将电子版上报市安监站