米非司酮在妇产科的临床应用中华妇产科杂志1999年第5期第34卷述评作者：翁梨驹单位：100020首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科抗孕激素米非司酮的研制成功，使药物替代手术终止早期妊娠成为现实。自1992年底国产米非司酮获准上市以来，在短短几年中我国应用米非司酮配伍前列腺素药物流产的妇女已达数百万人次。有关研究报道大量涌现。并且随着研究的深入，其应用已不仅限于早期妊娠终止。终止中期妊娠及死胎引产的临床效果比较肯定；作为紧急避孕药正在大规模地进行多中心临床研究；用于避孕的潜在可能正在探讨；利用其抗孕激素活性治疗子宫肌瘤与子宫内膜异位症（内异症）初显端倪；还有研究其抗肿瘤作用，试图将其用于乳腺癌、脑膜瘤等有孕激素受体（PR）的肿瘤治疗。但除了早孕终止以外，其他用途均尚未获得正式批准，仍处于研究阶段。一、早期妊娠终止药物流产已在全国各地广泛使用，其安全性及有效性比较肯定，受到妇女欢迎。但流产后出血时间过长或过多的主要副反应，尚未很好解决。有很多研究采用在流产后加用催产素、益母草、口服避孕药、中药、抗生素或米非司酮等方法，但迄今尚无肯定、有说服力的疗效，也缺乏大样本、多中心的研究结果。并且时见各地由于异位妊娠误行药物流产导致严重内出血休克病例的报道，必须引起警惕。药物流产的远期安全性问题（对再次妊娠、分娩及胎儿的影响）的初步结论为，对以后妊娠的影响不显著。但尚需设计完善、较大量样本的研究。总之，药物流产对早孕妇女是一种安全有效和可接受性较高的避孕失败的补救措施。与负压吸宫术相互补充，两者各有其优缺点及相应的适用对象。但均有一定的副反应，对妇女的身心健康有一定影响。因此，必须强调避孕为主的方针，尽量减少不必要的人工流产。二、中期妊娠终止由于中期妊娠的生理特点，使中期妊娠引产与早孕流产有显著不同。不仅是引产诱发宫缩不易，失败率高；而且手术损伤大，并发症多，危险性大大增加，严重者甚至危及生命。米非司酮合并前列腺素用于中期妊娠引产的报道也日益普遍。米非司酮剂量一般为150～200mg，分次服用，前列腺素也以口服米索前列醇(米索)为主，剂量0.2～0.6mg，每3～6小时1次,每日总量不超过1.2～1.8mg，成功率多在90%以上。近来有口服与阴道放置米索的比较研究，认为米索阴道用药效果优于口服，且用量少、副反应减轻。药物终止中期妊娠方法简便、无创伤、有效、安全，且痛苦小。即使流产不全，清宫术也比大月份钳刮术容易得多。万一失败，药物的促宫颈成熟与扩张宫颈作用也使其他方法易于成功。目前已有不少单位将米非司酮配伍米索作为中期妊娠引产的首选方法。然而，对中期妊娠引产必须严格掌握指征。虽然药物终止简便、有效，但在国内外均有子宫破裂或其他严重并发症发生的报道，所以必须强调在有急救条件和设备的医疗单位进行，绝不能让孕妇带药回家自行服用。并且，此方案用于中期妊娠终止尚未正式通过药物审评，其最佳剂量及给药途径也没有确定。为保证用药的安全性和有效性，建议对中期妊娠引产的规范化用药方案，组织全国多中心的研究。三、晚期妊娠、过期流产及宫内死胎引产米非司酮在大鼠中可协同分娩,对牛可有效地加速分娩,在猕猴可增进子宫对催产素的敏感性而诱发宫缩。但尚不知米非司酮能否使人子宫肌层中缝隙连接(gapjunction)增加。由于米非司酮能通过胎盘屏障,用于晚期妊娠时必须评估对新生儿可能的抗皮质醇作用。初步研究显示，用于过期妊娠引产有良好作用，即用米非司酮200mg，自然临产增多、临产时间缩短、催产素用量减少,对母婴均无不良影响；生后48小时内新生儿发生低血糖数与安慰剂组相同。国内近年来米非司酮用于晚期妊娠促宫颈成熟或引产的报道也日益增多。米非司酮用量一般为25～100mg/d，总量约200mg，其促宫颈成熟作用及引产效果明显优于静脉滴注小剂量催产素或硫酸脱氢表雄酮（蒂洛安）。但是晚期妊娠引产涉及胎儿的远期安全性。根据对中期妊娠引产胎儿肝脏的超微结构研究表明，米非司酮可引起子宫胎盘血流减少，造成缺氧而致胎肝细胞坏死；胎肾、肺等脏器也有类似变化，故必须慎重考虑米非司酮用于晚期妊娠催引产对婴儿健康的影响。在目前尚无充足的实验证据证明对子代安全以前，对米非司酮用于晚期妊娠应持保留态度。建议对在妊娠晚期用过米非司酮分娩的婴儿进行长期随访。至于过期流产及胎死宫内，不存在胎儿存活问题，米非司酮配伍米索的方法效果肯定，显著优于传统的处理方法，可以推荐使用。四、避孕目前认为，如果将米非司酮只限于流产应用，则大大低估了它的作用。作为避孕药，它具有很大的潜能。在卵泡期应用米非司酮，可推迟或抑制排卵，这可能是由于米非司酮对卵巢、促性腺激素的抑制作用。黄体早期用药，可引起子宫内膜上皮细胞的凋亡，改变子宫内膜的接受性与胚胎植入。这种作用可能与抑制白血病抑制因子（LIP）的表达有关。黄体期用药，还可抑制子宫