第四章附件附件1：《死亡医学证明书》及填写要求附件1-1：《孕产妇死因登记报告副卡》及填写要求附件1-2：《5岁以下儿童死因登记报告副卡》及填写要求死亡医学证明书存根居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书居民死亡殡葬证编号编号编号编号死者姓名性别1男2女9不明死者姓名死者姓名死者姓名如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕5.不清楚死前一年内是否曾怀孕性别1男2女9不明性别1男2女9不明民族主要职业及工种身份证号码身份证编号户口所在地省市区(县)街道(乡)实足年龄民族实足年龄民族性别1男2女9不明生前常住地址省市区(县)街道(乡)身份证号码身份证号码实足年龄婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详户口所在地户口所在地户口所在地文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日生前常住地址生前常住地址实足年龄生前常住地址死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详可以联系的家属姓名联系电话死亡原因死亡原因家属住址或工作单位死亡日期年月日死亡日期年月日第一联死亡原因第二联致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：(d)引起(c)的疾病或情况：发病到死亡的时间间隔第三联家属姓名及联系处第四联家属姓名及联系处死亡日期年月日医生签字家属姓名及联系处户籍民警盖章年月日Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：医生签字医生签字死者生前上述疾病最高诊断单位：1省级医院2地市级医院3县区级医院4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详医疗单位盖章年月日医疗单位盖章年月日医疗单位盖章年月日死者生前上述疾病最高诊断依据：1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详住院号医师签名医疗单位盖章填报日期年月日派出所盖章年月日派出所盖章年月日填报日期年月日根本死亡原因：ICD编码：备注：填报日期年月日填报日期年月日死亡医学证明书背面样式：说明调查记录说明说明死者生前病史及症状体征：此联由出证机关保存。此联由户口登记机关保存。1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。被调查者姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码死因推断调查者签名调查日期年月日填写说明1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。附件1-1：孕产妇死因登记报告副卡孕产妇死因登记报告副卡（与居民死亡医学证明书同时填写）编号姓名户口1.本地2.非本地计划内外1.计划内2.计划外文化程度1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲经济水平1.200元以上2.100元以上3.50元以上4.50元以下居住地区1.平原2.山区3.其它地区孕、产次孕次产次人工流产、引产次末次月经年月日分娩时间年月日时暂住地省省市区(县)分娩地点1.省(地、市)级医院2.县(区)级医院3.乡、镇、街道医院4.村接生室5.产妇家中6.途中7.其他9.不详5.家中6.去医院途中7.其他9.不详死亡地点1.省(地、市)级医院2.