产科护理病案讨论护理病案议论日期：2015年月日时间16：30地址：产一科二病区会议室主持人：张小芹主管护师（护士长）主题：主讲人：郭薇、记录人：王磊清参加人员：主管护师：张小芹护师：吴霞、雷洁萍护士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌内容记录：一、主持人讲话：1、介绍病例议论目的二、责任护士报告病史：1、简要病史：一般资料：床号：0217患者姓名：马华辉性别：女年纪：36住院号：216635住院诊疗：1.胎膜早破2.臀位3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+）产科护理病案讨论6.羊水过少产科护理病案讨论7.孕3产031+1周妊娠LSA待产主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于2015-11-06住院。2、查体：体温：36.0℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/60mmHg，体重：59kg。身高:155cm。一般状况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答贴题，自动体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。浑身浅表淋奉承未涉及。头颅外观无畸形，头发散布平均。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，两侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道畅达，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜圆滑，伸舌居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软无抵挡，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，未涉及细震颤，心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，挪动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异样。脊柱、四肢无畸形，活动自如。两侧下肢水肿（-）。产科护理病案讨论产科检查:宫高：28cm，腹围：92cm，胎方向：LSA，胎心：135次/分。骨盆外丈量：24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。3、辅助检查产科护理病案讨论血惯例：WBC:12.89×109/L，RBC:2.88×1012/L，HGB：88g/L，PLT193×109/L。2015-11-06（陕西中医学院二附院）超：单胎、臀位、活胎，BPD：7.9cm，AC：25.9cm，FL5.9cm，AFI：4.6cm，胎盘I+级，胎儿颈部可见脐带回声。2015-11-06（本院）心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，大概正常心电图，胸导低电压既往史1999年确诊为乙肝病毒携带者（1、5+），否定外伤、手术史；否定输血史；否定药物及食品过敏史；否定糖尿病、肾病史、高血压病史；预防接种史不详。个人史生于祖籍，未到过牧区及疫区，无特别及不良喜好。月经婚育史既往月经规律，初潮12岁，月经周期30天，经期3-5天，经量中等，色暗红，经期无腹痛，末次月经2015年03月31日。33岁成婚，丈夫原配，体健。孕3产0，2013年孕3月因稽留流产行人工流产术;2014年孕2月因稽留流产行人工流产术,过程顺利。7.家族史。父亲母亲及兄弟姐妹体健，否定高血压，心脏病，糖尿病、肾病等家族遗传病；否定传得病史。住院后护理治疗：产科护理病案讨论住院后踊跃配合医生遵医嘱完美有关检查，并赐予静滴头孢唑啉钠预防感染治疗；.静滴硫酸镁克制宫缩保胎治疗，察看尿量及呼吸、膝腱反射；严观宫缩及胎动、胎心变化，注意阴道流液性状改变。11月7日B超回报羊水指数3.8cm，医生再次向患者及家眷再次交代病情，遵医嘱安排急诊手术，立刻术行前准备，于当天15：20因“臀位，胎膜早破，羊水过少”在结合麻醉下行产科护理病案讨论子宫下段剖宫产+两侧子宫动脉上行支结扎术，以LSA位娩一女活婴，体重1730g，Apgar评分8'-9'-9'，术后回病房见告有关注意事项，辅助并指导卧位，遵医嘱赐予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高，指导多饮水物理降温，酒精擦浴后仍连续颠簸在38-39℃，报医生后尊医嘱赐予静滴头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,