第二十八章妇产科麻醉第一节妇科手术的麻醉一、妇科手术麻醉的特点1．镇痛完善、肌肉松弛特殊体位预防周围神经、肌肉压迫性损伤、深静脉血栓的发生2.治疗和纠正合并症、贫血低蛋白血症、电解质紊乱3.择期手术,术前准备应充分二、麻醉选择连续硬膜外阻滞穿刺法(多选择L2～3)和两点穿刺法(多选T12～L1和L3～4)腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉平面上界T6全部骶丛神经全身麻醉三常见妇科手术的麻醉(一)子宫及附件切除术特点：中老年人合并症多慢性失血重要器官有损害血红蛋白80g／L手术、麻醉麻醉方法：硬膜外或腰硬联合全身麻醉并存有心肺疾病者宫颈癌根治术对老年人围术期加强生命体征监护、注意体液动态平衡、维护肾功能(二)巨大卵巢肿瘤切除术特点：低氧和二氧化碳蓄积、呼吸道感染下肢浮肿和血压下降心电图、超声心动图、肺功能动脉血气分析麻醉方法：硬膜外—避免血管损伤和硬膜外隙出血用药量少，防止阻滞平面过高纠正继发贫血，低蛋白血症水电解质紊乱全身麻醉：巨大肿瘤病人难以平卧者要点：检查、放囊液及搬动肿瘤慢、缓防止加重心功能负荷，补充代血浆(三)宫外孕破裂特点：失血量、休克程度、时间麻醉估计失血量、评价全身状态积极准备输血输液麻醉方法：硬膜外—休克前期和轻度休克时补充有效循环血容量扩容使用血管活性药物全身麻醉—中重度以上休克依托咪酯，γ-羟丁酸钠，小剂量氯胺酮肌松药、镇痛药麻醉诱导：严防呕吐误吸术中：补充成分血、代血浆和平衡液纠正代谢性酸中毒，维护肾功能(四)官腔镜检查与手术的麻醉1．宫腔镜检查与手术麻醉的特点膨宫介质1)二氧化碳：图像最佳，有气栓的危险，限制每分钟流量<100ml，宫内压力<200mmHg2)低粘度液体：有生理盐水乳酸林格氏液5％葡萄糖等3)高粘度液体：有32％右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠液等。2．麻醉选择检查—无须麻醉手术—硬膜外阻滞、蛛网膜下阻滞、腰-硬联合和全身麻醉迷走神经紧张综合征3．麻醉管理膨宫介质的不良反应和并发症4．麻醉后管理麻醉恢复室，常规监测，清醒后离开第二节产科麻醉特点：①生理变化—对症处理②合并症—困难大③术前用药、麻醉药—影响④急症—病理产程⑤呕吐误吸—死亡率高一、麻醉药对母体与胎儿的影响中枢作用—程度不同通过胎盘—胎儿血液循环用药方式、方法、剂量、时间胎儿和母体的全身情况早产儿—药物抑制高峰—窒息1．麻醉性镇痛药(1)吗啡：极易通透胎盘产程延长新生儿呼吸抑制直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟(2)哌替啶：静脉—快50mg—2min内胎血，6min母胎平衡肌肉——慢娩出前1h50～100mg用药与未用药无明显差异前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加使用时间：娩出前1h内或4h以上增加宫缩频率及强度、缩短第一产程，用纳洛酮、烯丙吗啡拮抗(3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：短效脂溶性分布容积小消除半衰期短作用持续时间短小剂量：芬太尼10～25ug舒芬太尼5～10ug产程早期蛛网膜下隙注射第一产程镇痛满意不产生运动阻滞对新生儿亦无不良影响无痛分娩蛛网膜下隙—小剂量芬太尼硬膜外间隙—0.3％的罗哌卡因联合用于PCEA(病人自控镇痛)缩短第一产程，亦不影响产力分娩镇痛中具有良好的应用前景2．非阿片类中枢性镇痛药曲马多—镇痛效价约为吗啡的1／10、生物利用度约为65％高于阿片类药血浆蛋结合率仅约4％可通过胎盘治疗剂量不抑制宫缩和产程亦不抑制呼吸可用于产科镇痛3．非巴比妥类镇静安定药（1）地西泮：易于透过胎盘肌肉注射10—20mg在3～5min进胎儿40min后母胎血内浓度达平衡新生儿的半衰期为30±2.2h，4～8天后仍可检出其代谢产物去甲西泮用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响（2）咪达唑仑(咪唑安定)：镇静遗忘，效价约为地西泮的1.5～2倍水溶性高，口服后吸收迅速，30～60min母体血药浓度达峰值肌肉注射后30min血药浓度达峰值静脉注射后15～30s即可进入胎儿发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用(3)氯丙嗪：先兆子痫和子痫解痉、镇静、镇吐及降压作用肌肉注射：12.5-25mg后2min可通透胎盘对子宫收缩无明显影响过量引起中枢抑制(4)异丙嗪：静脉注射1.5min脐静脉血检出对子宫张力无影响，个别产妇用药后出现躁动(5)氟哌利多(氟哌啶)：安定：是氯丙嗪的200倍、氟哌啶醇的3倍镇吐：是氯丙嗪的700倍静脉注射后3—5min脐静脉血中检出最佳效应时间约3