市政工程竣工验收监督申报表义乌市建筑工程质量监督站：由质监员监督的工程，建筑面积㎡，工程造价万元，工程类型。现已完成下表所列内容，已具备竣工验收条件，计划验收时间年月日，请贵站约定时间派员前来监督验收。序号项目1设计和合同约定的内容2确定甩项的具体部位及甩项后对工程主要功能的影响程度3监理（建设）单位已对工程质量控制资料、工程安全和功能检测资料进行核查，并有核查记录，基本齐全，并于五个工作日前送质监站检查4施工单位的工程竣工报告5监理单位的工程质量评估报告6勘察、设计单位的质量检查报告及设计变更的确认书7质监人员提出质量（安全）整改问题已落实，并经监理（建设）单位签字确认8工程质量经建设、施工、监理单位初验合格9施工单位签署的工程质量保修书申报单位建设单位建设单位项目负责人：（公章）年月日监理单位总监理工程师：（公章）年月日施工单位项目经理：（公章）年月日备注：申报单位一栏的相关责任人须为本人签字，如有代签则本次验收视为无效，须重新申报验收。附：工程验收人员组成名单验收组职务姓名工作单位技术职称单位职务验收组组长副组长验收组成员备注：1、分部工程验收由总监理工程师（建设单位工程项目负责人）组织；单位工程竣工验收由建设单位组织。2、竣工验收组成人员应包括：建设单位项目负责人、监理单位总监、专业监理工程师、施工总包企业项目经理、项目技术负责人、企业质量管理负责人、设计单位建筑、结构、暖通等设计人员、勘察单位勘查负责人（大型工程参加）。