冠心病诊断与治疗指南引言泡沫细胞以下几种情况临床上需注意鉴别在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等），临床医师务须加以仔细鉴别。对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:（一）对适应证的建议：I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。（二）对证据来源的水平表达：诊断与危险分层的评价一、病史及体格检查1、病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解冠心病相关危险因素加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级2、体格检查二、基本实验室检查三、心电图检查稳定型心绞痛发作时ECG四、胸部X线检查五、超声心动图、核素心室造影放射性核素检查六、负荷试验4、危险分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分=运动时间（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心绞痛指数）心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动Duke评分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75岁以上老年人，Duke评分可能受影响。(二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像).分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。运动心电图七、多层CT或电子束CT。可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。八、有创性检查九、胸痛的鉴别诊断二、非冠心病的心脏疾病可以诱发胸痛的有心包炎、未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。三、冠脉造影无明显病变的胸痛。包括冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。十、心绞痛的危险分层3、左室功能进行危险分层：左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常患者5年存活率＞93%，心功能减退者则是58%，因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。4、冠状动脉造影：冠脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS(中国人文社会科学核心期刊要览）显示正常冠状动脉12年的存活率91%、单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。左前降支近段病变也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。治疗(一)改善预后的药物1.抗血小板聚集药物：2、β受体阻滞剂常用β受体阻滞剂3.调脂治疗:临床常用他汀类药物4、血管紧张素转换酶抑制剂临床常用的ACEI剂量二、减轻症状、改善供血药物1、β受体阻滞剂2、硝酸酯类药物常用硝酸酯类药物剂量3、钙离子拮抗剂常用钙离子拮抗剂药物剂量4、其他药物治疗二、非药物治疗可以改变/控制的因素不能改变的因素处理6、糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗。使糖化血红蛋白在正常范围（≤6.5%）。同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。7、代谢综合征：越来越多的证据表明除降低LDLC以外。把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病时间的危险，诊断为代谢综合征的患者治疗的目标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖