可乐定在低浓度左布比卡因行PCEA分娩镇痛中的作用研究一、立项的背景、意义：分娩疼痛是产妇子宫收缩所引起的一种特殊的生理反应，给产妇带来巨大的身心痛苦。产程中强烈的产痛不仅使产妇焦虑、烦躁，而且可导致宫缩不协调、产程延长、胎儿宫内窘迫、母儿酸碱平衡失调。硬膜外注药镇痛是目前认为安全、有效的分娩镇痛方法之一。硬膜外注入低浓度局麻药直接阻滞传入纤维阻断疼痛产生路径，减少副反应；加用脂溶性阿片类药物芬太尼减少局麻药剂量，增加镇痛效果，减少局麻药对运动神经的阻滞。目前关于硬膜外采用低浓度麻药进行分娩镇痛的研究国内外较少见，而可乐定在分娩镇痛中得研究也较少。本研究从临床实际出发，选择经阴初产孕妇作为研究对象，采用随机双盲的实际方法分为三组：实验组A（低浓度左布比卡因+舒芬太尼+可乐定）、实验组B（低浓度左布比卡因+舒芬太尼）和对照组C（高浓度左布比卡因+舒芬太尼）。分娩的不同时间点分别观察三组产妇的宫缩程度、孕妇收缩压及舒张压、母胎状态以及新生儿情况；记录两组产妇不同时间点的VAS评分；第一、二产程时间和分娩方式；观察胎心率变化、羊水污染情况以及新生儿评分；测定胎儿娩出时脐动脉血乳酸和血气值；记录左布比卡因的使用量；分娩时间；器械分娩情况；剖宫产情况，阴道侧切及缝合时VAS评分；产后一天产妇的满意度调查等指标；进行相关统计分析，评价低浓度麻醉药在分娩镇痛中应用的可行性和安全性及可乐定在低浓度麻醉药分娩镇痛中的作用。因此通过本研究可以为临床实施低浓度麻醉药行硬膜外自控（PCEA）分娩镇痛提供依据、并明确可乐定在低浓度麻醉药行分娩镇痛中的作用，为日后临床产妇的分娩镇痛提供重要的理论基础，具有鲜明的学术特色及很好的现实应用意义。二、国内外研究现状和发展趋势：产科分娩是一种正常的生理现象，而分娩疼痛是产妇子宫收缩所引起的一种特殊的生理反应，给产妇带来巨大的身心痛苦。产程中强烈的产痛不仅使产妇焦虑、烦躁，而且可导致宫缩不协调、产程延长、胎儿宫内窘迫、母儿酸碱平衡失调。由于不能忍受产痛，许多产妇即使无任何医学指征，仍坚持选择剖宫产分娩，使近年来无医学指征的剖宫产率居高不下。自1847年simpson首次提出分娩镇痛后，经麻醉医师和产科医师的不懈努力，把各种不同的镇痛方法用于分娩镇痛，但因副作用或并发症，不能被临床普遍应用。1988年LysakSZ等报道硬膜外病人自控镇痛（PCEA）用于分娩镇痛，较好地解决了这一问题[1]。硬膜外注药镇痛是目前认为安全、有效的分娩镇痛方法之一。被国内外麻醉科医师所接受，近年来其使用率明显增加。PCEA分娩镇痛药物大多选择布比卡因、左旋布比卡因、丁哌卡因或罗哌卡因加芬太尼或苏芬太尼。左旋布比卡因是一种长效酰胺类局麻药，是布比卡因的一种纯左消旋镜像体药物。与布比卡因相比两者的麻醉效能相似，但对中枢神经系统和心脏的毒性比后者小。SupandjiM把左旋布比卡因与罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛都能取得良好的分娩镇痛效果，而且对产程的影响无差异[2]。BeilinY把左旋布比卡因、罗哌卡因、布比卡因用于椎管内分娩镇痛均取得满意的镇痛效果，而且左旋比卡因的运动阻滞较轻[3]。舒芬太尼为芬太尼的N-噻吩基衍生物，因脂溶性高具有镇痛作用强、持续时间长和硬膜外注药后吸收速度非常迅速的特点[4]。研究报道舒芬太尼混合罗哌卡因或布比卡因用于分娩镇痛效果较好[5]。有人在非产科病人比较了静脉或硬膜外给予150μg舒芬太尼的药物动力学变化，结果除给药后即刻外，其他时间的舒芬太尼血浆浓度两组间均相近。这与其脂溶性高，易于弥散透过血管壁有关[6]。舒芬太尼静脉用药时效价是芬太尼的10倍[7]。可乐定是一种α2-肾上腺素能受体激动剂，化学名为二氯苯胺咪唑啉，1972年被证实具有中枢降压作用而应用于临床，是主要作用于去甲肾上腺素能神经中枢部位的抗高血压药[8]。近年来发现其具有镇痛、镇静和抗交感作用，已用于外科和慢性疼痛治疗。可乐定镇痛机制包括：①直接的外周神经机制：可乐定阻滞外周神经的作用可能是对神经的直接作用。有研究显示[9]可乐定可通过毒箭受体-NO-cGMP途径，抑制脊髓侧角突触可塑性，而产生镇痛作用。脊髓应用低剂量可乐定(10.7μg/100ml)能抑制长时程增强效应但不能抑制C纤维基线反应，大剂量时可同时抑制上述两者；可见可乐定对C类纤维的动作电位的抑制呈一定的浓度依赖关系；可乐定与局麻药合用还能够增强局麻药作用[10-12]。②脊髓机制：α2-肾上腺素受体激动剂通过与其受体结合而产生效应，强烈抑制脊髓后角P物质[13]等神经递质的释放。α2-肾上腺素能受体包括三种受体亚型[14](α2A、α2B、α2C)。这些受体分布广泛，每一种受体亚型有其独自的效应。可乐定作用于节后纤维的广动力范围神经元使之超极化，抑制神经信号的传递。脊髓