2011狮子会年会美国签证报名表**此报名表是根据美国领事馆申请表格的内容所制成,敬请各位申请者认真如实填写表格的每一项内容,不能留有空白,如果要求填写的内容不符合本人情况的话,请填否或者打“∕”，若填写的空格位置不够，可以另外增加纸张填写。请根据个人情况认真填写,如有与事实不符的情况可能导致拒签。姓名：邬中玲曾用名：无性别：女出生日期：1968年3月8日出生地：四川省宜宾市婚姻状况：已婚（是）未婚（）离异（）身份证号码：512532196803080081E-mail：119236119@qq.com护照号码：G43021032护照签发地：陕西省西安市护照签发日期：2010年4月31日有效期至：2020年4月30日本人目前住址（必须详细到门牌号）：万科四季花城雅竹轩16单元102电话区号：020家庭电话：81115830手机号码：13925119550邮编：510430现工作单位名称（中文及英文）西安碑林药业股份有限公司邮编：710048单位详细地址：西安市东关龙渠堡75号单位电话：0757-81435102单位传真：81435103本人现任职务：经理月收入：￥20000何时进入本单位工作：1996年请描述您的工作职责:负责培养人才★请在以下括号内以打“√”作出选择，并在表格内如实回答问题；所有要求填写时间的都要具体到X年X月X日。1、您是否曾经申请过美国非移民签证（包括旅游、商务、探亲、留学、工作等）：是()否(否)；请提供每次签证的信息及最近一次签证的签证号码(签证页右下角红色数字部分)申请/获签的时间、地点签证类型成功与否出访美国具体时间逗留签证号码例：获签时间2007年9月6日/广州旅游成功2007年10月2515天2、如果您之前有申请过美国签证,你在领馆留取的指纹是2()还是10()只手指指纹.3、您的护照是否曾经遗失或者被盗:是（）否（否）；如果是,请提供年份________；您的美国签证是否曾经遗失或被盗？是（）否()；是否曾经被注销或撤销过？是（）否（）,如果是,请解释原因__________________________________.4、您或别人是否有人曾经为您申请过美国移民签证：是()否(否)；谁为您申请：与您的关系：；5、您是否有亲属在美国：是()否(否)；（在美身份：公民、居民、学生、工作等）亲属姓名、与您关系在美身份亲属在美详细住址/联系电话例：张无忌/儿子学生MassachusettsHallCambridge,MA02138Tel:617.495.10006、您是否曾经持有美国驾照：是()否(否)，驾照号码：无驾照属美国哪个洲：无7、列出您现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会,社会团体和慈善机构：无8、过去十年的出国记录，包括时间，具体国家名称：瑞士2005/02/23—2005/03/03马来西亚2007/06/24—2007/06/27澳大利亚2010/10新西兰2010/109、此次赴美目的：参加2011狮子会年会费用由谁支付：本人同行人姓名及关系：王国梅此次计划出发日期（年-月-日）：2011.6.28计划逗留天数：1310、个人学历(请完整填写,写到最高学历,如不够位置可另纸写)专业名称(务必填写)就读日期X年X月－X年X月学校名称获得的证书或学位学校地址小学小学1975.3-1981.12四川省宜宾市筠连县胜利街小学无四川省宜宾市筠连县胜利街小学初中初中1982.3-1986.12四川省宜宾市筠连县筠连中学无四川省宜宾市筠连县筠连中学高中或（中专）高中1987.3-1990.12四川省宜宾市筠连县筠连中学无四川省宜宾市筠连县筠连中学大学或以上无11、工作简历(列出曾经工作过的所有单位,现工作单位除外)单位名称单位地址以及电话主管姓名工作时间段：X年X月X日至X年X月X日自己当时的职务及职责范围描述(具体到部门)12、家庭成员情况关系姓名出生年月日/出生城市目前住址(如已故或离异,都请提供姓名及出生年月日)职务婚否配偶魏安平1962年6月12日万科四季花城雅竹轩16单元102经理人是子魏超1991年7月10日万科四季花城雅竹轩16单元102学生否女魏婷1994年4月11日万科四季花城雅竹轩16单元102学生否本人保证以上填写的内容及提供的信息真实无误，亦明白如因提供资料不全或失实而造成的一切后果均由本人承担。本人已阅知并无任何异议。*申请人签名：邬中玲日期：2011.4.23