第一节产后出血◇外阴出血量平均32.3±51.34ml◇产时出血量211.6±184.3ml◇产后2小时出血量97.8±212.9ml◇其中产后2小时内出血占24小时内总量的74.4%二、产后出血的来源胎盘剥离面开放血管及静脉窦产道破损处开放血管三、产后止血的机制1、子宫收缩：内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列脉素作用，使胎盘娩出后宫体能明显缩小，宫腔几乎缩小到四壁贴紧，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维互相交叉，每一肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间血管，使其迅速闭合达到止血的目的。2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时从子宫内膜层的海绵层与子蜕膜分开，基底层留在子宫壁，可以从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到7—8cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。3、凝血物质的作用妊娠血液处于高凝状态因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ增加。血小板数无明显改变。凝血酶原时间（pT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）轻度缩短。4、子宫出液量变化妊娠子宫血液量可达1000ml，胎盘排出后，子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的血管闭合。【病因】引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。以上原因可共存或相互影响，在诊断中应予重视。1、子宫收缩乏力(uterineatony)影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：(1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用；体质虚弱或合并有慢性全身性疾病等。(2)产科因素：产程延长，体力消耗过长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。(3)子宫因素：①子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿)；②子宫肌壁损伤(剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤)；③子宫肌肉发育不良或病变(子宫畸形或肌瘤等)。2、胎盘因素按胎盘剥离状况可分为以下类型。(1)胎盘滞留(retainedplacenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若产后30分钟胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有：①膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔。③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离面血窦开放而出血。(2)胎盘粘连或植入(placentaaccretaorplacentaincreta)：指粘连胎盘绒毛(placentavilli)仅穿入子宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植入可为部分性或完全性；部分胎盘粘连或植入，因胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血；而完全性粘连与植入则因未剥离而无出血。(3)胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于官腔，影响子宫收缩而出血，有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。3、软产道损伤(1acerationofthelowergenitaltract)较少见，严重时引起产后出血，需手术及时修补。常发生于阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。4、凝血功能(coagulationdefects)任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血(DIC)，因凝血功能障碍引起出血。产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血，因凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。【诊断】1、临床表现产后出血的主要临床表现为阴道流血过多及因失血引起休克等相应症状和体征；胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；胎儿娩出后数分钟之后出现阴道流血常与胎盘因素相关；胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留。持续性的阴道流血，一无血凝块为凝血功能障碍；阴道流血不多，但产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。2、失血量的测定及估计（1）称重法：分娩后敷料重(湿重)一分娩前敷料重(干重)一失血量(血液比重为1．05g—lml)。（2)容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。（3)面积法：血湿面积按10cm×lOcm=10ml，即每1cm2为lml计算失血量。(4)根据失血性休克程度估计失血量(为粗略估计)：休克指数=脉率÷收缩压指数=0.5