急性肺栓塞的急诊诊治策略女性,41岁,发作性胸闷、气促、下肢浮肿1月,有乳腺癌手术史1年女性,71岁,胸闷、胸痛、心悸3天,晕厥1次于2015、1、16入院10天前有过腹腔镜胆囊切除术女性,33岁,因妊娠2月,胸痛、呼吸困难1天于2015、1、14急诊病例五女性,48岁,胸闷、呼吸困难4天病史简介立即予以胸外心脏按压,气管插管机械通气,肾上腺素反复静脉注射,多巴胺升压,期间反复出现心跳停止,给予临时心脏起搏器植入,于10点与家属谈话,考虑急性大面积肺栓塞可能,需紧急溶栓,D-二聚体45、5mg/L、床旁B超提示右房室明显扩大家属签字同意后予以rt-PA50mg静脉滴入2小时,血压回升,心跳稳定,逐渐出现自主呼吸,瞳孔缩小,光反射存在,意识转清于下午3点收入急诊重症病房抢救过程中辅助检查:心电图:房早,不完全性右束支传导阻滞演变为完全性右束支传导阻滞动脉血气:PH7、28,PCO218mmHg,PO251mmHg,BE-18、2mmol/l,SaO280%BNP10100ng/l;TNI:0、076ng/ml;CK-MB:11U/LALT109U/L血常规、肾功能、电解质均正常急性大面积肺栓塞(高危)心跳、呼吸骤停心肺复苏术后休克心律失常(室颤)大家学习辛苦了，还是要坚持动脉血气:PH7、28mmol/l;PCO218mmHg;PO251mmHg;SaO280%(FIO2100%)下肢血管B超(8月6日):正常心超(8月6日):肺动脉增宽,中度肺高压(50mmHg),LVEF0、7肺CTPA:双侧肺动脉主干及其主要分支栓塞形成肺CTPA超声心动图改变入院后主要治疗措施治疗后复旦大学附属闵行医院(筹)MinhangHospitalFudanUniversity前言国内流行病学60家医院PTE得年诊治情况闵中心近年PTE得年诊治情况涉及专业学科众多因栓子得大小所引起得血流动力学变化不同使PTE临床表现复杂多样,这些均就是造成PTE诊治困难得基本因素急诊室尤其突出,目前尚无适用于急诊得准确、快速、特异性强得诊断方法,建立快捷、有效得急诊诊治策略尤为重要。相关术语肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):静脉系统或右心得血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环与呼吸功能障碍为主要临床表现与病理生理特征,占肺栓塞得绝大多数,就是最常见得肺栓塞类型,通常所称得PE即指PTE肺梗死(pulmonaryinfarction,PI):肺栓塞后,如果其支配区域得肺组织因血流受阻或中断而发生坏死大块肺栓塞(massivepulmonaryembolism)肺栓塞2个肺叶或以上,或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg,或下降超过40mmHg/5分钟)次大块肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)肺栓塞导致右室功能减退深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)引起PTE得主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT得合并症静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)PTE、DVT经济舱综合征(economyclasssyndrome,ECS)机舱性血栓形成旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)2014年ESC肺栓塞临床指南急诊诊治策略一、从临床表现识别可疑得PTE患者呼吸困难及气促-------------(80％～90％)胸痛:胸膜炎性-------------(40％～70％)心绞痛样-------------(4％～12％)晕厥-----------------------(11％～20％)烦躁不安、惊恐、濒死感-----(55％)咯血-----------------------(11％～30％)咳嗽----------------------(20％～37％)心悸----------------------(10％～18％)。三联征者----呼吸困难、胸痛及咯血不足30％临床表现—症状肺栓塞得分类与危险分层危险分层指标临床特征:休克与低血压(收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15min以上,排除新出现得心律失常、低血容量或败血症)右心功能不全:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负倚过重。螺旋CT示右心扩大,B型利钠肽或N末端B型利钠肽原升高,右心导管置入术示右心室压力增大心肌损伤标记物:心脏肌钙蛋白T或I阳性快速区分高危及非高危PE患者。该危险分层方法也可用于疑诊PE得患者2014新指南二、利用常规检查对患者进一步筛查ECG改变可作为诊断得参考,应引起初诊医师得重