目录第一篇医院功能与任务一、1.2.4.1保障基本医疗卫生服务制度与规范二、1.2.5.1传染病发现上报制度及预防、规范救治制度1.2.5.2食源性疾病发现上报制度及预防、规范救治制度1.2.5.3传染病、食源性疾病处置流程1.2.5.4传染病、食源性疾病培训制度1.2.6.1优生使用基本药物相关规定三、1.3.7.1分级诊疗制度1.3.7.2双向转诊制度及双向转诊流程1.3.9.1援疆援藏相关制度及保障措施1.3.9.2援疆援藏方案1.3.9.3健康扶贫相关制度及保障措施1.3.9.4健康扶贫方案1.3.9.5培训卫生技术人员制度及保障措施1.3.9.6培训卫生技术人员方案第二篇临床服务质量与安全管理一、2.1.11.1医疗质量管理制度2.1.12.2医疗质量管理委员会工作制度2.1.14.1医疗质量管理人员培训制度2.1.14.2医疗质量管理人员考核制度2.1.14.2调动专业人员参与质量管理制度2.1.17.1全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程医疗质量管理与控制工作制度2.1.20.1单病种质量管理与控制工作制度2.1.21.1患者满意度监测管理制度及流程2.1.21.2员工满意度监测管理制度及流程2.1.22.1医疗质量内部现场检查制度2.1.22.1医疗质量内部公示制度2.1.24.1医疗质量信息数据库、内部验证相关管理制度2.1.24.2医疗质量信息数据库、内部验证工作流程二、医疗质量安全核心制度2.2.25.1医疗质量安全核心制度2.2.26.1首诊负责制度2.2.27.1三级医师查房制度2.2.28.1会诊制度（要求：有具体流程、时间和人员资质）2.2.29.1分级护理制度（要求：有各级别护理工作规范）2.2.30.1值班与交接班制度2.2.30.3医院总值班制度2.2.32.1疑难病例讨论制度2.2.33.1急危重患者抢救制度2.2.34.1术前讨论制度2.2.35.1死亡病例讨论制度（要求：有死亡讨论在患者死亡一周内完成，尸检病例在尸检报告出具1周内再次讨论）2.2.36.1患者身份识别制度（要求:不少于两种独立核对方式，床号不得用于查对）2.2.36.2临床诊疗行为在查对制度2.2.36.3医疗器械查对制度2.2.36.3设备设施运行查对制度2.2.36.3医疗环境安全查对制度2.2.36.4药品查对制度（要求：按国家有关规定和标准执行）2.2.36.4标本查对制度（要求：按国家有关规定和标准执行）2.2.37.1手术安全核查制度2.2.37.2产房分娩核查制度2.2.38.1手术分级管理工作制度2.2.38.3手术分级授权管理制度2.2.39.1新技术和新项目准入制度2.2.40.3新技术和新项目临床应用动态评估制度2.2.41.1危急值报告制度2.2.42.1急诊病历规范书写、管理和质量控制制度2.2.42.1住院病历规范书写、管理和质量控制制度2.2.42.4保护病历与病案及信息安全制度2.2.43.1电子病历建立、记录、修改、使用管理制度2.2.43.2电子病历存储、传输管理制度2.2.43.3电子病历质控、安全等级保护管理制度2.2.44.1抗菌药物分级管理制度2.2.44.1抗菌药物评价管理制度2.2.44.2抗菌药临床应用管理制度2.2.45.1临床用血审核制度2.2.45.1临床合理用血管理制度2.2.45.3保障急救用血管理制度2.2.46.1信息安全管理制度2.2.47.1患者诊疗信息全流程管理制度三、医疗技术临床应用管理2.3.54.1医师手术授权制度2.3.54.2医师手术授权动态管理制度2.3.54.3医师手术质量监测机制2.3.55.1医疗技术临床应用管理制度2.3.56.1医疗技术临床应用论证制度2.3.57.1医疗技术临床应用评估制度2.3.58.1医疗技术临床应用质量控制制度2.3.59.1医疗技术临床应用规范化培训制度2.3.62.1医疗技术临床应用信息化管理制度2.3.62.2医疗技术临床应用信息化内部验证机制2.3.64.1限制类技术临床应用规范化培训工作制度四、医疗安全风险防范2.4.65.1医疗质量（安全）不良事件采集、记录制度2.4.65.1医疗质量（安全）不良事件报告制度2.4.65.3医疗质量（安全）不良事件报告激励制度2.4.65.5医疗质量（安全）不良事件报告持续改进机制2.4.67.1医患沟通制度2.4