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陕西省兴平市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表单位代码：年月日单位名称：姓名性别民族照片年龄出生年月医疗保险号码人员分类在职/退休居住地详细地址省(区、市)地（市）区（县）镇（乡）街（村）邮政编码联系电话参加工作时间选定医院一级医院（签章）名称：地址：联系人：联系电话：二级医院（签章）名称：地址：联系人：联系电话：三级医院（签章）名称：地址：联系人：联系电话：居住地医疗保险经办机构确认以上医院是否定点（盖章）200年月日参保单位（盖章）200年月日参保单位所属医疗保险经办机构（盖章）200年月日
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