北京芸众本草中医医院一般知情同意书患者姓名年龄性别科室病室床号住院号入院日期入院诊断目前诊断1、因疾病诊治需要，我必须于年月日行诊疗操作，实行该项操作的必要性已由医师向我说明。2、经医师介绍，我已充分了解实行该项操作有可能出现如下危险并表示理解，在理解的基础上，因疾病诊治需要我同意进行该项操作。（1）（2）（3）（4）患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：获得授权的医务人员签名：日期：北京芸众本草中医医院住院病人外出请假申请单姓名科室病区床号住院号本人因事，特申请外出，外出时间，外出去向，联系电话，预计回院时间：年月日时分。本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。联系电话：申请人签名：时间：年月日时分值班医生签名：值班护士签名：时间：年月日时分科主任签名：时间：年月日时分见证人：本人见证了该患者自愿签署本表。见证人签名、联系方式和有效证件号码：时间：年月日时分注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！实际回院时间：年月日时分值班护士签名：北京芸众本草中医医院有创性诊断、治疗操作（包括内、外科）同意书患者性别男/女年龄身份证号码科室床号住院号病情摘要：初步诊断：拟行操作名称：操作医师：麻醉方法：麻醉医师：根据您的病情，您需要进行上述诊断、治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不得不向您保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：1.各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醉意外；3.不可避免操作部位大出血、邻近组织脏器连带损伤；4.严重心律失常等并发症；5.术后功能障碍；6.发生其他难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况。7.其他。我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗操作。我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本医疗操作知情同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。见证人的签名、联系方式或有效证件号码：日期：年月日时分北京芸众本草中医医院院外专家会诊申请书医院：患者性别年龄入院日期：科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。申请院外专家会诊原因:□（1）进一步明确诊断；□（2）来院指导、协助治疗、手术。申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间：。我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。我已被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。申请人签字：（患者家属请附有效证件材料）时间：年月日时分科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分医院主管医疗部门意见：医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）时间：年月日时分北京芸众本草中医医院自动出院或转院同意书（成年人）患者性别年龄科别身份证号码住院号出院诊断兹证明本人已年满18周岁（或法定监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，一切由此引发的不良后果由本人负责，与医院无关。患者签名：日期：年月日时分法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分请在病历中附一份授权文件和身份证复印件见证人：本人见证了□1.该患者或委托人自愿签署本同意书的过程；□2.医院送达同意书，患方拒绝签字的过程。见证人签名、联系方式和有效证件号码：时间：年月日时分北京芸众本草中医医院病危通知书亲属：患者（先生、女士