专科护理常规河北省人民医院护理部目录TOC\o"1-2"\h\z\u常见症状护理常规昏迷病人护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910012-201208-02【定义】昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【观察要点】1.密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、、呼吸及症状、生命体征等。、颈强直及变化等。3.密切观察有无脱水及电解质紊乱。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3.患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。4.保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。6.密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。癫痫持续状态护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910014-201208-02【定义】癫痫持续状态(statusepilepticus)或称状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间(>30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科常见的急症。【观察要点】1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。2.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。4.准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。5.检测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。【护理措施】1.随时准备好各种抢救药品和物品。2.保持气道通畅。平卧时头偏向一侧，及时清除口、鼻腔分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化应及时报告医生。3.严格执行各项医嘱，使用镇静、抗癫痫药物时，应注意做好气道保护，必要时协助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。注意观察药物疗效。4.发作时专人看护，口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并注意保护肢体，防止碰伤。观察并记录发作频率及持续时间。5.按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化，体温39℃以上应给予头置冰袋或使用冰毯物理降温。6.随时观察神志及瞳孔的变化。7.操作尽量集中，减少各种刺激。8.安放床挡，防止坠床。9.维持营养，遵医嘱给予鼻饲。10.加强各项基础护理。【健康教育】1.心理指导多与病人接触交谈，耐心向病人解释所患疾病的性质，预后、治疗方法及目的，鼓励病人振奋精神，帮助病人从消极情绪中解脱出来。2.饮食指导指导患者进食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果，提倡食用植物油。3.休息、活动指导（1）急性期卧床休息，注意保持肢体功能位置并适当被动运动肢体与关节。（2）癫痫发作时，应加护栏，必要时给予约束，防止伤人或自伤。（3）生命体征平稳后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动。4.用药指导应用镇静安定药物时，患者易出现精神恍惚和抑郁、谵妄等，护士严密观察患者的神志、精神状态和行为表现，防止发生伤人或自伤事件。高热护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910015-201208-02【定义】高热在临床上指体温超过38.5度，主要是由各种病原体感染引起。【观察要点】1．严密观察患者神志和精神改变。2．观察热型及出汗情况，并准确记录。3．严密观察血压、心律、心率、尿量和皮肤颜色的变化，及时发现脱水、休克和其他异常情况，通知医生。4．重视患者主诉，有不适及时通知医生。【护理措施】1.体温39度以上者，至少每４小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，或给予酒精浴，必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温。2.卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。3.鼓励病员多饮水，不能饮水者，适当补液，促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱